PPH 与DGHAL术式治疗Ⅲ度混合痔的比较

唐迎春， 董晓妮， 胡汉平

武汉市第八医院肛肠外科，武汉 430010

痔病是肛肠外科的常见病、多发病，约10%～20%的痔患者已达到需手术治疗的程度。痔的分级治疗通常是对Ⅰ、Ⅱ度痔采取保守治疗，对于Ⅲ、Ⅳ度痔使用手术疗法［1－2］。目前痔的治疗方式及治疗技术繁多，满意的治疗方式取决于对痔症状及术后并发症的控制程度。传统手术方式以1937年Milligan等［3］发明的术式为代表，该术式的缺点是术后疼痛剧烈、并发症多、术后愈合时间长。自从Longo［4］发明了吻合器痔上黏膜切除术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）后，该术式在世界范围内被广泛应用。PPH 术的原理是减少痔动脉血流、促进肛垫内痔静脉血流排空并且悬吊上提脱垂痔组织［5］。已有学者在PPH 的随机分组研究中证实此术式可以减轻术后疼痛、缩短手术时间并提高患者的满意度，但同时也有报道说PPH 术有吻合口出血、肠梗阻、脓毒血症、直肠穿孔、直肠阴道瘘的手术风险［6－8］。

超声引导下痔动脉结扎术（Doppler－guided hemorrhoidal artery ligation，DGHAL）最先由Morinaga等［9］于1995年提出。术中经超声识别所有直肠黏膜下动脉的终末支并结扎，结扎后痔组织内的流入／流出比降低，肛垫内组织重新架构，内痔痔核缩小，脱垂程度减轻［10－11］。据报道，DGHAL是治疗痔的安全有效的术式，几乎没有术后大便失禁的风险，减轻了术后疼痛，缩短了愈合时间，并且对肛肠外科医生来说，该术式简单易学［12－14］。

本研究将DGHAL 与PPH 术就手术效果、术后疼痛、术后并发症、复发率、患者满意度等方面进行了对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究对象为2010年于本院肛肠科就诊并施行PPH 术或DGHAL 术治疗的Ⅲ度混合痔患者，共114例，其中51例采用了DGHAL术，63例采用了PPH 术。全部患者均符合混合痔Ⅲ度的诊断标准（脱垂痔组织需手法还纳）。术前行结肠镜检排除其它结直肠疾病。另外排除急发阶段痔（如血栓痔）、既往有痔手术史、合并肛瘘及肛裂的患者。

1.2 手术方法

1.2.1 DGHAL术 术前清洁灌肠。手术体位采用截石位。47例使用骶管麻醉，2 例采用1%盐酸利多卡因10mL 和0.5%布比卡因10 mL 的混合液在肛周4个象限的括约肌间隙内分别进行局部浸润麻醉，2例在骶管麻醉的基础上使用静脉复合麻醉。所有患者均在术中使用5mg咪达唑仑静滴镇静。肛内使用耦合剂后，将特制的肛门内窥镜置入直肠内。该肛门镜内置多普勒探测装置（HALDoppler，A.M.I，奥地利产），将多普勒的探头定位于齿线上约1～2cm。我们通常从前正中线开始缓慢转动肛门内窥镜直至其在直肠内旋转一周，当多普勒探头准确定位于痔动脉表面时，可以听到动脉信号的声音。重点观察前侧、右侧、右后、左后、左侧、左前几个方向，通常这几个位置集中分布了痔动脉的皮下终末支。使用2－0可吸收缝线透过肛门镜的内窗结扎探测到的痔动脉，一般此术式需要缝6～10针（平均8针）。术后使用第2代头孢菌素及甲硝唑注射液进行预防性抗感染治疗5d。

1.2.2 PPH 术 术前清洁灌肠。手术体位采用截石位。42例使用骶管麻醉；21例在骶管麻醉的基础上使用静脉复合麻醉。使用强生PPH 吻合器。首先使用扩肛器内栓表面涂石蜡油反复扩肛后，置入扩肛器并固定。置入缝扎器，分别在齿线上3～4 cm 和1～1.5cm 直肠黏膜下缝合2 个黏膜荷包。置入吻合器旋紧并击发，击发吻合器前女性患者需阴道内指诊，以确认阴道后壁没有被缝入。取出吻合器后，使用3－0可吸收缝线加固缝合吻合口。术后同样使用第2代头孢菌素及甲硝唑注射液进行预防性抗感染治疗5d。

1.3 术后处理及随访

根据患者的疼痛情况给予口服止痛药复方洛芬待因（0.2g／片，国药集团）。指导患者术后每日口服纤维制剂20～30mg，并每日至少饮用600mL白开水。分别在术后24h和术后1周时记录止痛药需求量，并使用疼痛视觉评分系统（VAS：0分无痛，10分剧痛）记录患者的疼痛评分。在术后的第1周、第6周、第6个月、第12个月、第18个月进行随访，随访内容包括：体格检查、问卷调查、肛门镜检查。问卷调查的内容包括：目前现有的症状、肛门括约肌的功能、附加的治疗措施、并发症、止痛药的需求量。术后满意度使用标准化问卷调查表进行评分，5分制，5 分为非常满意，0 为非常不满意，以3分以上为满意计算患者满意率。手术成功的判定标准包括：便血停止、脱垂消失及其它症状解除。其它临床观察指标包括：住院时间的长短、恢复到正常工作的时间、有无其它并发症。

1.4 数据分析

数据均使用平均值记录，χ2检验用于比较离散趋势样本，t检验用于比较连续性分布数据。使用SPSS 12.0 统计软件进行数据分析。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1为研究对象的一般资料。痔脱垂是患者寻求手术治疗的最常见症状，其次是便血和瘙痒。所有患者的脱垂痔均可不同程度的还纳。114例患者中有27例既往有痔治疗史，其中19例采用过胶圈套扎术，4例采用过硬化疗法，4例采用过红外线凝固疗法。

所有手术过程顺利，未额外采用其它手术方式。DGHAL术的手术时间为19～40min（平均22min），较PPH 术（10～45min，平均29min）短；驻手术室的时间（麻醉＋手术时间）为38min，亦较PPH 术（50 min）短；差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

术后24h的平均疼痛评分（VAS），DGHAL组为（2.1±1.4）分，显著低于PPH 组的（5.5±1.9）分；术后1周的平均疼痛评分（VAS），DGHAL组为（0.5±0.2）分，同样显著低于PPH 组的（2.6±0.9）分；差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

DGHAL组止痛剂摄入量要显著少于PPH 组。术后24h共34例（67%）DGHAL术后患者不需要任何止痛剂［人均止痛剂使用量（0.3±0.0）片］，而PPH 组的全部63例患者均需要使用不同数量的止痛剂［人均止痛剂使用量（1.5±0.5）片，P＜0.05］。术后1周时DGHAL组未再增加止痛剂摄入量［人均止痛剂使用量（0.3±0.0）片］，PPH 组有6例患者（占9%）在术后第5天时仍需服用止痛剂［人均止痛剂使用量（1.9±0.4）片，P＜0.05］。

PPH 组术后的早期并发症有急性尿潴留（1例）、吻合口出血后缝扎止血（1例）。DGHAL 组早期未观察到有并发症，但是在随访过程中有9 例（17.6%）出现便血或痔脱垂的再发，其中有5例患者接受了再次手术（3 例Milligan－Morgan 术、2 例PPH 术），1例患者选择了胶圈套扎术，其余3例患者拒绝接受再治疗。PPH 组2例（3.2%）患者在随访过程中出现了便血和痔脱垂的再发，其中1例接受了传统的痔切除术，另外1例拒绝再次手术。

在术后第18个月的随访期对患者的满意度进行调查，发现绝大多数（92%）接受PPH 术的患者对其术后效果满意，DGHAL 组满意者占82%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者术前基本临床特征比较Table 1 Comparison of the patients’clinical characteristics between two groups

3 讨论

肛垫是人体正常的解剖结构，它在精细控便方面起着非常重要的作用［15］。痔的发病原因目前为止还有争议。理想的治疗Ⅲ度混合痔的手术方式应该具有以下特点：微创、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、患者满意度高，同时也应该具备安全、无隐性重大并发症的风险。传统痔切除术虽然是效果最确切的术式，但是其术后住院时间长、术后疼痛明显，约75%的患者术后疼痛持续3周，影响日常生活，除此之外，传统痔切除术易出现多种并发症，如肛门括约肌功能障碍（占25%）、术后出血及感染（占5%～15%）、高复发率（占30%）［16－18］。

PPH 术可以减轻黏膜脱垂并通过切断浅表痔动脉来阻断肛垫的血供。但是有报道说PPH 术并没有降低直肠肛管血管丛的供给血流，而仅仅是将脱垂痔重新复位［19－20］。因此，为了获得更好的术后效果，解决肛垫脱垂的静脉丛更加重要。但PPH术并没有切除痔本身，而是环状切除了齿线上2～3 cm 的黏膜及黏膜下层。这种环状切除还原了肛垫的正常解剖位置，使得肛垫的生理功能得到重现［5］。

DGHAL因其与传统痔切除术及PPH 术相比，其低侵袭性得到了广泛应用和好评。研究表明直肠浅表动脉在痔区及肛垫内的分布平均有5 支［15］。会阴部彩超发现痔病患者的痔动脉血管直径及动脉内血流量增加。DGHAL 术可以显著减少动脉血流，使痔组织回缩［19］。早期对该术式的研究报道仅缝扎3支动脉，但是近年的研究表明需要至少缝扎6支终末痔动脉［20］，对于本研究的患者，通常最少需要6处，最多需要10处的直肠内缝扎方能完全阻断痔的血流。我们发现缝扎动脉数目的多少与手术结果无明显联系。我们在术中通常使用多普勒探头对直肠浅表动脉进行定位，但是，到目前为止，我们发现环绕直肠腔内的6 个奇数位点（1、3、5、7、9、11点）是直肠内浅表动脉终末支的常见点。大部分患者需要6针缝扎，根据多普勒的探测情况，少数患者需要6针以上缝扎。

本研究114例Ⅲ度混合痔患者均是依据患者的选择，分别施行PPH 术或DGHAL 术。两种术式均可在短期内控制出血和脱垂的症状。两组患者没有出现对术后效果不满意的情况。与文献［10－11，16，21］报道结果相似的是：我们的研究同样证实了DGHAL显著减少了术后疼痛，排便痛也显著降低，同时缩短了住院时间，减少了止痛剂的摄入量，缩短了恢复至日常活动的时间。

PPH 组内有2例患者出现了早期术后并发症。其中1例出现了急性尿潴留，予以导尿处理；另1例出现吻合口的出血并返回手术室对吻合口进行缝扎止血。两组无1例患者出现重大并发症，如直肠阴道瘘、盆腔脓肿、大便失禁、直肠梗阻、直肠穿孔。

本研究在术后对患者进行了长期的跟踪随访，以比较两种术式的有效性。数据表明DGHAL 组的复发率显著增加，DGHAL组有9例（17.6%的复发率）在术后第18个月出现复发的症状，而PPH 组仅有2例复发。最常见的复发症状是痔组织的脱垂。可能的原因解释为：PPH 对于脱垂痔的悬吊上提作用基于对于直肠黏膜的切除，而DGHAL 术对于痔的悬吊作用仅仅依赖于对直肠壁缝扎的硬化固定作用，对于Ⅲ度混合痔患者可能该作用的效果有限。

本研究的局限在于患者对于两种术式的选择并不是随机双盲的，为了弥补这一不足，我们对患者进行了严格挑选，均为Ⅲ度混合痔患者，且患者基本临床特征的差异无统计学意义。

总而言之，本研究证实了DGHAL 和PPH 术均为治疗Ⅲ度混合痔的安全有效术式。无论哪项术式，与传统痔切除术比较，均有不可比拟的优势：术后无大便失禁的风险、术后疼痛少、患者满意度高。数据分析表明DGHAL术的患者在术后疼痛、止痛剂的需求、恢复日常生活的时间方面更受益，而PPH 术在术后复发和患者满意度方面更胜一筹。

权衡所有的利弊，DGHAL和PPH 均为Ⅲ度混合痔的有效治疗方法，临床医生可根据手术经验，并结合患者的身体条件作出适当选择。因DGHAL术后疼痛轻，我们更推荐经验稍欠缺的外科医生使用。

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