骨性泪道解剖因素对泪道逆行置管手术疗效的影响

李 劲， 周秀珍， 肖 琼， 彭 伟， 蒋 莉， 席兴华

暨南大学第二临床医学院，深圳市人民医院眼科，深圳 518020

鼻泪道阻塞是眼科的常见病，主要表现为泪溢、冲洗泪道不通。目前治疗方法以手术治疗为主。最理想的治疗途径是通过解除鼻泪道的狭窄或阻塞，恢复生理通道。泪道逆行置管术作为一种微创手术，具有手术创伤小、操作简单等优点，在临床广泛开展。但是相对于传统的泪囊鼻腔吻合术，该手术成功率低，易复发［1－5］。我们采用CT 三维成像技术测量骨性泪道的长度及最小直径，分析其对泪道逆行置管手术效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对2002年～2011年原发性泪道阻塞患者进行了回顾性分析。选取连续冲洗泪道3次不通并返流，无头面部外伤及泪道手术史患者。共计71例（75眼），其中男性28 例（28 眼），女性43 例（47眼）；年龄32～71岁（平均49.8岁）。

1.2 仪器和测量方法

采用64层螺旋CT 测量。患者体位摆放：仰卧位，头部居中，保持眼睛正视前方，以OM 线（由外眦至外耳道的连线）为基线。扫描范围：从眼眶上壁至鼻尖。扫描方式采用轴扫，扫描层厚5mm，重建层厚0.625 mm。将图像信息传送至工作站，应用Volume analysis软件，选择冠矢状位多平面重建序列组图像信息。利用该软件自带测量工具测量骨性泪道的长度和最小直径。

1.3 手术方法

行眼眶及下鼻道局部浸润麻醉后，从上泪小点用探通引导针探通泪道，下送针芯至鼻前孔。将涂抗菌素眼膏的引流管牵引线穿入针芯的两股之间，向上提拉针芯直至牵引线被拉出泪点。剪断露出鼻外的引流管和一股牵引线，手术结束。

1.4 术后处理

泪道引流管保留4周，每周复查冲洗泪道1次。如冲洗泪道通畅，则4 周后拔管。3 个月后复查。冲洗泪道通畅者判定为治愈，冲洗泪道不通者判定为无效。

1.5 统计分析方法

2 结果

2.1 骨性泪道测量结果

通过多层螺旋CT 三维重建并测量骨性泪道解剖参数。泪道阻塞患者泪道长度为（13.52±0.49）mm。其中男性患者泪道长度为（13.49±0.42）mm，女性患者为（13.53±0.53）mm，两者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

患者骨性泪道最小直径为（3.38±0.34）mm。其中男性患者泪道最小直径为（3.39±0.31）mm，女性患者为（3.37±0.35）mm，两者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 骨性泪道解剖因素对手术效果的影响

拔管后3个月复查，47 例术眼冲洗泪道通畅，治愈率为62.67%。

治愈组患者骨性泪道平均长度小于无效组，而治愈组的骨性泪道的最小直径则明显大于无效组，差异均具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 骨性泪道解剖因素对手术效果的影响（±s）Table 1 Effect of bony lacrimal duct on retrograde lacrimal intubation（±s）

表1 骨性泪道解剖因素对手术效果的影响（±s）Table 1 Effect of bony lacrimal duct on retrograde lacrimal intubation（±s）

＊P＜0.01 vs.non－responder group

Groups nLength of bony lacrimal duct（mm）Narrowest diameter of bony lacrimal duct（mm）Cured 47 13.40±0.51＊3.47±0.34＊Non－resp onder 28 13.71±0.41 3.23±0.28

2.3 手术效果的Logistic回归分析

将骨性泪道长度和最小直径进行Logistic回归分析，均可纳入最佳回归方程。骨性泪道长度对手术效果的效应模型为：Logit（P）＝－20.178β0 ＋1.450 X（P＝0.012）。通过公式计算，提示当骨性泪道长度大于14.60mm 时，手术的理论成功率明显下降；而长度小于13.91mm 的时候，手术的理论成功率则明显提高。骨性泪道最小直径对手术效果的效应模型为：Logit（P）＝8.073β0－2.571 X（P＝0.004）。提示当骨性泪道直径小于2.76mm 时，手术的理论成功率明显下降；而当直径大于3.14mm时则手术的理论成功率明显提高。主要参数见表2。

表2 泪道逆行置管手术疗效的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of retrograde lacrimal intubation

3 讨论

多层螺旋CT 利用多排探测器阵列同时进行扫描，具有X 线曝光时间更短，扫描层厚更薄，各向同性更好，泪道周围众多骨性结构凭一种扫描方式即可得到泪道的立体结构等优点。利用Volume analysis软件对图像重建可以得到三维立体的泪道图像。我们可以通过此图像更好地获取狭窄的部位、范围等信息。在此基础上可以通过该软件自带的测量工具测量泪道的各项数据。因为重建层厚仅为0.625mm，我们可以更加准确地测量到泪道最狭窄处的直径。另外如果配合造影剂，该技术还可以更好地显示膜性泪道的全程结构。比较X 线碘油泪道造影和数字减影泪道造影，多层螺旋CT 三维成像技术具有图像更清晰，检查时间更短，操作更方便，对患者的放射损伤更小等优点［6－8］。

我们既往的研究表明，正常志愿者中女性泪道较男性狭窄［6］，此结果同我们在临床观察中发现的女性罹患泪道阻塞性疾病比率高于男性相吻合。本研究发现71例（75眼）泪道阻塞患者，泪道长度为（13.52±0.49）mm，骨性泪道最小直径为（3.38±0.34）mm，男女性别间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。我们的测量结果中大部分的泪道最小直径为左右方向，而最大直径为前后方向，也就是表现为一个竖椭圆形。最小直径大多出现在整个骨性泪道的中部。该结果也同其他研究者的结论相吻合［9］。

我们推测由于骨性泪道的限制导致了相关位置的膜性泪道狭窄，从而触发了泪道阻塞的正反馈机制的发生。首先炎症导致血管的充血和水肿，血管的充血和水肿又可以导致泪道暂时性阻塞。泪道的暂时性阻塞导致了代谢过程中的细胞碎屑和黏液在泪囊和泪道中的淤滞。这种淤滞可以增加泪道发生感染的可能性。泪道中反复发生的感染就导致了泪道壁的纤维化和萎缩，从而引起了泪道的永久性阻塞［10－12］。

泪道逆行置管手术因为不能改变患者骨性泪道的结构，从理论上推论，泪道的解剖因素会直接影响手术预后。而我们的研究也证实手术治愈组的患者骨性泪道更短、泪道直径更大。为了了解相关因素在多大程度上影响了最后的手术效果，我们作了Logistic回归分析，得出了相关效应模型。通过模型我们可以推算出：一旦患者骨性泪道最小直径小于2.76mm，则手术的理论治愈率大大下降；而当泪道直径大于3.14mm 的时候，手术的预后更好。相应的，患者骨性泪道的长度也影响手术效果，当长于14.60mm 时则手术预后不良。

传统的泪囊鼻腔吻合术成功率可以达到90%以上，但是存在手术操作复杂、易出血、术后出现皮肤疤痕等缺点。而泪道逆行置管手术属于微创手术，具有手术创伤小、出血少、无皮肤疤痕、不破坏泪道的生理结构等优点，但是手术治愈率相对于传统手术方式偏低。通过我们的研究表明，骨性泪道的长度和直径是影响泪道逆行置管手术的重要因素。在我们选择手术方式的时候，通过CT 三维重建了解患者的泪道解剖特点，制定个性化的治疗方案，是提高治愈率的重要途径。

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