舒适体位在全麻甲状腺手术的临床观察

林建玲 邓洁娜 青 毅 黄秋葵 郑园园

广东省云浮市人民医院手术室，广东云浮 527300

甲状腺手术时为了方便显露术野和手术医生操作，手术时要求患者肩部垫高，头尽可能后仰，颈部向前伸，对于清醒的患者多数感觉不适应，近年采用全身麻醉越来越多，甲状腺手术体位综合征相对减少了，但还不能完全避免。随着社会的不断进步，人们对医疗服务的要求也越来越高，除了要求能治好疾病，还要求治疗过程的舒适性，为了更好地改进甲状腺手术患者的手术体位，2010年1月～2011年12月，笔者对200例全身麻醉下甲状腺手术的患者采舒适手术体位，取得满意效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2011年12月我院手术室择期在全身麻醉下本组行甲状腺手术患者400例，其中，男46例，女354例；年龄20～65岁，平均年龄39.6岁；行甲状腺单侧部分切除术224例，行甲状腺双侧部分切除术104例，行甲状腺次全切除术62例，甲状腺癌根治术10例。所有患者均无头痛病史，并且无严重心、脑、神经系统疾病。将400例甲状腺手术患者随机分为两组，对照组采用常规手术体位，观察组采用舒适手术体位。两组年龄、性别、手术种类和手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组采用常规手术体位，即：①术前体位适应练习。术前1 d下午进行术前访视患者时，由手术室高年资护士为患者做体位练习，患者取仰卧位，双肩下放软枕垫高20～30 cm，充分暴露颈部，根据患者的反应和耐受不同，时间约10 min，向其说明练习的目的，对患者提出的问题给予专业指导和解释。②术中体位。全身麻醉后抬起患者，将侧卧位啫喱垫放入患者肩背部垫高，根据患者颈部的长短放置大小不同的啫喱圆形头垫，若患者颈部悬空于颈下方垫一长方形中间有颈窝的啫喱垫，当术中等待冰冻时和手术缝合至颈筋膜时将啫喱圆形头垫垫高至正常体位。观察组采用舒适手术体位，其方法为：①术前体位适应练习，与对照组一样。②术中体位改良方法：患者进入手术室后，在准备麻醉诱导前，责任护士将侧卧位啫喱垫放入患者肩背部垫高，根据患者颈部不同的长短放置大小不同的啫喱圆形头垫，若患者颈部悬空于颈下方垫一长方形中间有颈窝的啫喱垫，此时询问患者对体位的感觉，在不影响手术术野的前提下适当调整有关体位垫直到患者自我感觉较为舒适为止。随后立即进行全身麻醉诱导和气管插管，放置升降麻醉架，调整手术床高度，保证头部有一定的空间。将双上肢自然放于身体两侧，用中单固定，注意保护患者肢体各个部位不能接触手术床床边的金属物体，当术中等待冰冻时和手术缝合至颈筋膜时将啫喱圆形头垫垫高至正常体位。为防止患者全身麻醉后呕吐，两组患者术毕前30 min均给予昂丹司琼8 mg静脉注射。

1.3 观察指标及判断标准

术后头痛、颈背痛根据世界卫生组织对疼痛分级标准为依据，以数字评分法记录疼痛程度，即11点数字评分法（the 11-point numeric rating scale，NRS-11），用0～10这11个点来描述疼痛的强度，0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛，以持续疼痛为记录对象。呕吐胃内容物1次或以上即为呕吐。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 11.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后头痛、颈背痛、呕吐发生例数比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组术后头痛、颈背痛、呕吐发生例数比较（例）

3 讨论

局部麻醉或颈丛麻醉，患者一直在清醒的状态，一方面手术操作对颈部的牵扯和器械发出的声音可以引起患者的恐惧，另一方面手术后仰的体位会使患者难以耐受造成精神高度紧张、心率加快，血压升高而术野出血也增多，严重因不能耐受体位而影响手术的操作，同时给患者精神上造成创伤。为了减轻甲状腺手术患者的痛苦，提高医疗服务水平，采用全身麻醉是大势所趋，由于患者整个手术过程中保持在睡眠状态，消除了对手术的恐惧感和为了方便手术而采取的强迫性后仰体位引起的不适感。据有关研究显示，采用全身麻醉的患者术中保持无记忆，血压、心率较平稳，术后并发症较少，心灵无创伤，有利于患者的康复[1]，本文400例全麻下行甲状腺手术的患者术后随访均对手术过程和体位不适完全没有记忆，对手术护理较为满意。

据有关研究报道，甲状腺手术仰卧位综合征发生的原因可能与下列因素有关[2]：①颈部周围织劳损。甲状腺手术时，颈部处于极度后仰的情况下，颈椎椎前肌肉和有关韧带处于过伸状态，颈椎后方的肌肉和有关韧带处于受压迫状态，肌肉和韧带长时间处于持续过伸或受压迫的状态，因而造成缺血疲劳和损伤，术后便会引起头颈部疼痛。②颈神经根受到压迫。甲状腺手术时颈部极度后仰，可以使椎间隙周围韧带变形内突而压迫颈脊神经根，虽然手术结束后解除有关压迫，但其引起的神经缺血水肿要持续几天，临床表现以压迫耳大神经、枕小神经为主的头颈部疼痛，压迫膈神经可以引起恶心呕吐。③椎动脉受到压迫。甲状腺手术时头颈部过度后仰，使得穿过C1～6横突孔的椎动脉扭曲受压，椎动脉因而发生痉挛后血流不通畅，使椎动脉供血的部分脑组织处于缺血状态，术后即使恢复正常血液供应，缺血、缺氧的脑组织会产生水肿，临床表现为头晕、恶心呕吐等症状。

据有关报道[3]，即使在全身麻醉下甲状腺手术，因摆放体位不当易引起肩背部疼痛与腰部酸痛，原因是摆放体位时患者已经麻醉了，各种保护性反射减弱或消失，机体没有了基本的调节能力，而手术医生和护士仅根据往常的经验进行体位摆放，极容易造成体位摆放不当而造成局部组织受压。这也是本文的对照组患者术后头痛、颈背部疼痛和呕吐出现较多的原因。有专家认为[4]全麻患者手术时于麻醉前摆放体位明显优于麻醉后，其不良反应也大大减少。观察组患者采用舒适手术体位，患者在麻醉前摆放好体位，患者意识清醒，在保证术野暴露不受影响的前提下可以将体位不适减至最低程度，根据手术步骤适时恢复正常体位可减少头颈后仰总的时间，因而颈脊神经根、椎动脉及颈椎周围组织的受压时间也减少了，直接表现为头颈部疼痛、恶心、呕吐减少了，较对照组明显减少（P＜0.01）。采用侧卧位啫喱垫垫肩和腰背部，具有接触面积大，材料柔软，可极大减少肩背部肌肉和韧带的压迫以避免缺血的发生，同时使腰背部肌肉韧带得到支撑，避免发生急性肌肉损伤，也是颈肩部、腰部疼痛较少的原因之一。甲状腺手术患者采用舒适手术体位，另一个好处是摆放体位所需的医护人员较少且强度低，患者处于清醒状态，能主动配合有关摆放步骤，而对照组全身麻醉后要将患者上半身抬起，最少需要3个人才能完成，且在搬动过程中由于气管导管的强烈刺激引起患者血流动力学的急剧变化，有可能会对并存心脑血管疾病的手术患者产生不利影响。

总之，全麻甲状腺手术患者采用舒适手术体位，能明显减轻术后患者头痛、肩背部疼痛的发生率低，降低恶心、呕吐的发生，减轻患者的痛苦，亦可以减轻医护人员的工作强度，提高了护理人员的工作效率。

[1]孙晓铮.全麻下改良体位与颈丛麻醉下常规体位行甲状腺手术410例效果比较[J].齐鲁护理杂志，2008，14（14）：25-26.

[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，1999：2195-2203.

[3]邹玉香，黄美星，阮艳玲.甲状腺手术患者体位摆置时机的探讨[J].福建医药杂志，2009，31（6）：164.

[4]彭莉芳，左萍，刘晓芬，等.全麻患者膀胱截石位摆放时机的选择与舒适度的研究[J].井冈山大学学报：自然科学版，2010，31（6）：114-116.