微创锁定钢板和交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折的疗效分析

曹 成 黄永丰 朱法豪 杨惠林

苏州大学附属第一人民医院骨科，江苏苏州 215006

胫腓骨骨折是骨科最常见的骨折类型之一，约占全身骨折的13.7%[1-2]。由于骨折的部暴力大小及周围软组织损伤情况不同，治疗方法也不尽相同，应用较多的主要有跟骨牵引石膏外固定，外固定支架，髓内钉、钢板内固定等方法，然而随着材料学和加工业的发展，胫腓骨骨折小切口微创治疗如髓内钉技术、锁定钢板技术开始成为研究热点[3]，并从各种内固定技术中脱颖而出，而今技术已经相当成熟。本院从2008年6月～2011年6月分别采用微创锁定钢板及交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月～2011年6月因胫腓骨骨折在我院骨科手行术治疗资料完全并获随访的病例，共102例。根据不同的手术方法分为两组：微创钢板内固定组50例，男32例，女18例；年龄18～48岁，平均35岁。交锁髓内钉内固定组52例，男36例，女16例；年龄20～47岁，平均33岁。两组患者的年龄、性别、病情差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者资料均经医院伦理委员会通过。

纳入标准：为减少术后并发症的发生、提高手术的治疗效果，所有病例遵循以下纳入标准：①临床体征及影响学检查证明为胫腓骨骨折者，排除开放性骨折的患者。②受伤后1周左右的新鲜闭合性骨折。③患者对治疗方案及可能的并发症知情同意。

固定材料：微创锁定钢板：钛合金，不锈钢抛光，具有低密度、高强度、耐腐蚀特点。材料生物相容性：通过测试，无细胞毒性、组织及血液相容性问题，性质稳定（AO公司）。交锁髓内钉：不锈钢，不锈钢抛光，不溶于酸碱。材料生物相容性：通过测试，无细胞毒性、组织及血液相容性问题，性质稳定（威高公司）。

1.2 手术方法

1.2.1 微创钢板内固定组 术前测量好健侧胫骨结节内下方至内踝上方的距离以确定选用钢板长度，同时明确钢板放置位置。患者连续硬膜外麻醉成功后取平卧位，通过C-ARM X-RAY透视检查骨折复位情况，复位成功后，取胫前内侧入路，在内踝上方做以小切口，将筋膜和骨膜分离，由远端向近端经皮下骨膜外插入锁定钢板，钢板推进的同时对抗牵引小腿，促进骨折复位满意。经皮开窗通过导向器拧入锁定螺钉固定钢板，适当延长骨折处切口，再次检查骨折复位满意后，冲洗切口，于骨折端髓外充分植骨，逐层缝合，置入皮片引流。

1.2.2 交锁髓内钉内固定组 对于有移位的胫腓骨骨折均行跟骨牵引，牵引的同时根据X线片及健侧肢体的长度及髓腔大小选择髓内钉的型号。患者连续硬膜外麻醉成功后取平卧位，闭合整复胫腓骨骨折对线对位良好，屈髋屈膝，于髌韧带内缘做5 cm纵行切口，显露胫骨胫骨结节上缘，于胫骨平台斜坡处以尖锥开口，依次从小到大扩髓至适当大小，置入髓内钉直至踝关节上1.0 cm，通过定位杆，依靠远端瞄准器，钻孔置入远端锁钉2枚，回敲使胫骨骨折端对位靠紧，再拧入近端锁钉2枚后置入尾帽，完全锁住髓内钉，通过C-ARM X-RAY透视骨折对位对线好，内固定位置满意。冲洗伤口，皮片引流。术前、术后常规应用抗生素。术后根据X线骨痂生成情况决定下地负重时间。

1.3 术后处理

抬高患肢，常规应用抗生素5 d预防感染，适当应用消肿剂，术后第1天拔去引流皮片，第2天可在床上行小腿肌肉等长收缩功能锻炼，随后开始行膝、踝功能锻炼。术后1周左右扶双拐部分负重下地活动。术后1、3个月、半年、1年定期复查X线片。

1.4 观察指标

观察并记录两组手术时间、出血量、术后并发症、下地时间、骨折愈合时间以及植入后1年膝关节HSS评分结果及生物组织相容性评价。

1.5 疗效判定标准

骨折临床愈合评价标准[4]：局部无压痛及纵向叩击痛，局部无异常活动，X线影像随诊观察骨折线基本消失下肢，不扶拐能在平地连续步行3 min，不少于30步视为临床愈合。

膝关节HSS评分：满分100分；优：85～100分；良：70～84分；可：60～69分；差：小于60分。

1.6 统计学方法

由第一作者和一位主任医师根据膝关节HSS评分对患者进行功能评估，采用SPSS 16.0软件对实验数据进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量比较

两种方法交锁髓内钉内固定组手术时间长于微创钢板内固定组（P＜0.05），术中出血量交锁髓内钉内固定组多于微创钢板内固定组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量比较（±s）

表1 两组手术时间、术中出血量比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）出血量（mL）微创钢板内固定组交锁髓内钉内固定组t值P值50 52 55±12 79±11-2.28＜0.05 75±47 105±42-2.57＜0.05

2.2 两组临床疗效比较

交锁髓内钉内固定组与微创钢板内固定组术后下地时间、置入内固定1年膝关节HSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较（±s）

表2 两组临床疗效比较（±s）

组别 例数 下地时间（d）骨折愈合时间（月）术后1年膝关节HSS评分（分）微创钢板内固定组交锁髓内钉内固定组t值P值50 52 5±4 7±2 0.28＞0.05 3.0±1.0 3.2±1.4-0.78＞0.05 89±10 91±7 2.01＞0.05

2.3 两组术后随访并发症发生情况比较

两组患者术后进行13～18个月的随访，平均14.5个月。交锁髓内钉内固定组术后感染2例，延迟愈合1例，不愈合1例，畸形愈合0例，发生并发症合计4例；微创钢板内固定组术后感染1例，延迟愈合1例，骨折不愈合0例，畸形愈合1例，发生并发症合计3例。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后随访并发症发生情况比较（例）

2.4 植入材料反应与生物机体反应

内固定植入后，两组未发生局部急性或慢性炎症反应，组织增生，凝血功能改变、全身毒性反应，过敏反应，致癌、致畸表现，致突变反应，补体激活、免疫反应等植入材料对生物机体的不良反应，同时也未发生材料生理腐蚀、磨损，生物降解，材料退化等机体对材料的不良反应。综合考虑，两组选用材料生物相容性差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 典型病例

2.5.1 微创钢板内固定组 男，21岁，因“摔倒致右小腿疼痛、肿胀、活动受限1 h余”入院，诊断为“右胫、腓骨远端骨折”，微创锁定钢板内固定术后效果满意。术前、术后3个月X线片显示，术前可见左胫腓骨中下段骨折、移位；术后3个月，内固定在位，骨折端连续性良好，未见明显骨折线。见图1。

图1 微创钢板内固定组患者术前、术后3个月X线正侧位片

2.5.2 交锁髓内钉固定组 男，45岁，因“车祸致右小腿疼痛，活动受限3小时余”入院，诊断“右胫腓骨中段骨折”。交锁髓内钉内固定术后效果良好，术前、术后3个月X线片显示，术前右侧胫腓骨中段完全骨折，且分离移位。术后3个月，髓内钉位置良好，骨折端连续性良好，胫骨立线良好，部分骨折线模糊。见图2。

图2 交锁髓内钉内固定组患者术前、术后3个月X线正侧位片

3 讨论

胫腓骨由于其特殊的解剖位置，是人体长管骨中最容易发生骨折的位置，而且骨折类型多种，软组织损伤程度也各不相同，这就导致手术方法及内固定选择上的多样性，即使同一种内固定在手术细节上也有争议[5-7]。

胫骨的主要血供是胫骨的营养动脉系统，胫腓骨骨折特别是中下段骨折，容易损伤营养血管，使下骨折段供血不足，易发成骨折延迟愈合及不愈合，胫骨上下分别为膝踝关节，如固定时间过长，容易出现关节僵硬等并发症，而且充分的腓骨内固定也能增加骨折固定后的抗旋转能力和内固定的牢固性[8-9]，所以在术中兼顾血供及稳定性，术后尽早进行功能锻炼等作为胫腓骨骨折治疗的原则已取得比较广泛的认同。

3.1 微创锁定钢板的优缺点

①闭合插入，骨膜外固定，术中无需切开复位，无需剥离骨膜，最大限度地保护了骨折周围的血运，软组织损伤小，愈合快。②锁定钢板设计，是一种外固定支架似的内固定钢板，锁钉与钢板形成一个整体，有很好的成角稳定作用，而又没有了外固定支架钉道感染的缺点；钢板与骨膜不直接接触，对骨膜无压力，保护骨膜，有利于骨膜的血液灌注，减少了骨折不愈合率。③微创锁定钢板如同内置的外固定架，能在骨折端达到稳定固定同时创造足够的应力来刺激骨痂形成达到良好的二期骨愈合，不必刻意追求精确地复位[10]。特别适合骨质疏松[11]及严重的粉碎性骨折患者，一定程度上可以良好地替代髓内固定[12]。

微创锁定钢板摒弃了传统钢板在骨折端直接暴露、精确复位、通过加压达到坚强的内固定以期取得解剖性骨折愈合的AO固定原则的局限性，在骨质疏松性骨折，粉碎性、高度不稳定性骨折中提供了传统钢板无法达到的高度稳定性，MIPO技术的应用避免了骨折区的暴露和因骨、软组织活力的丧失而随之导致感染、骨不连和骨折延迟愈合，但是昂贵的价格使其临床应用成本大大提高；无骨折端暴露的间接闭合复位，小切口插入内植物，大大简化了骨折端复位的步骤，但是通过锁定钢板却难以对骨折进行充分复位，特别是只有锁定孔的钢板，在钢板固定之前必需先复位骨折端，一旦一端螺钉锁定后，此端就无法进行位置的调整，因而锁定钢板并不能用于改善复位，也不能促进复位不良的骨折愈合。而且螺钉因冷焊接等原因导致的取出困难使得手术难度需要重新评估[13-14]。

而对于微创锁定钢板的临床应用，应该掌握其技术原则[15-18]。①长钢板、高跨度：传统钢板由于采用解剖复位，骨折端的剥离越少，对软组织的创伤越小，因此优先选用短钢板，而理想的微创锁定内固定支架取决于钢板跨度（钢板长度与整个骨折长度的比值）和螺钉密度（置入的螺钉数与钢板螺钉孔的比值）两个因素。MIPO技术的应用，无需考虑软组织损伤，钢板长度的选择时目的在于尽可能的降低钢板载荷。一般对于粉碎性骨折钢板跨度应大于2～3，简单骨折则应大于8～10。②少螺钉：区别于以往的AO原则要求的足够的螺钉数和皮质层数，单纯从力学角度分析，在保证骨质良好、螺钉能够准确攻入的前提下，骨折两端各2枚单皮质螺钉是保证系统稳定的最低要求。桥接固定，在骨折线周围至少空出3～4个螺钉孔，来减少骨折区的应力集中，增长螺钉的工作力臂，降低其拔出应力。一般而言，均匀分布钢板上得螺钉，简单骨折螺钉密度应小于0.3，复杂骨折小于0.4。

3.2 交锁髓内钉的优缺点

①闭合复位或有限切开复位，对骨折块及周围软组织创伤小或几乎无创伤，对骨膜的影响小，对血运无再次损伤，有利于骨折愈合。②弹性固定装置，主钉与两端锁钉固定构成一个整体，控制旋转和弯曲，完全稳定骨折端，保持肢体的长度，有效地维持复位，负重亦可刺激骨痂生长，达到二期骨痂形成的骨折愈合。③具有早期进行关节功能练习及肌肉康复训练等优点，可有效防止关节僵硬发生。

髓内钉由于设计上的缺陷，不适用于远近端胫骨骨折、骨骺未闭合以及骨折疏松的类型。术后过早负重可能会导致髓内针或螺钉的断裂。扩大髓腔，可插入较强的髓内针，降低断针率，但是却导致髓内压升高，对皮质内侧血运破坏大，导致术中出血量较多的同时增加了术后感染风险。

髓内针应用胫骨骨折应该注意：①应尽可能闭合复位，但对粉碎性骨折不易穿钉复位者，为避免反复复位，可小切口切开复位。②选择恰当的进针点，一般选择胫骨结节上方至胫骨平台关节面这一狭小的区域作为置针点。当置针点大于约2倍髓内针直径时，损伤关节内结构或髓内针进入膝关节引起术后膝关节痛[19]。③不宜过度扩髓，破坏骨内膜及骨折端血液供应，影响骨折愈合。有限扩髓，不追求最大骨内接触面，仅在最狭窄部位能达到一段骨面接触为准。④骨折断端间不能紧密接触时，植入同种异体骨或自体骨消除骨折缝隙。⑤术后康复锻炼的一般原则是早活动晚负重。根据骨痂形成量决定何时完全负重及何时将静力型固定改为动力型固定，争取骨折较快愈合[20]。

通过两组不同手术方式进行比较，微创锁定钢板以及交锁髓内针对胫腓骨骨折疗效相当，差异无统计学意义（P＞0.05），因此严格掌握微创锁定钢板以及交锁髓内针的适应证至关重要，例如将微创锁定钢板用于治疗简单骨折，简单骨折需要骨块间加压，而锁定钢板无加压效果，且固定后相当牢固，反而导致骨折的不愈合。同时由于价格昂贵，因此对于一些用传统钢板就能达到满意固定的骨折，滥用锁定钢板不仅给患者带来了经济上的负担，同时也对医疗体系造成了负面影响。交锁髓内钉固定术也较好地减少了术后骨折不愈合、创口感染、骨折移位等并发症的发生，使对骨折部位的固定更为确切、可靠、牢固，愈合率较高，愈合时间较短，同样也是临床上用于治疗胫腓骨骨折的一种比较理想的方式。

[1]张涛，庞桂根，张亚非.下胫腓钩固定治疗下胫腓联合损伤[J].中华骨科杂志，2006，26（9）：637-638.

[2]Lee YS，Chen SH，Lin JC，et al.Surgical treatment of distal tibia fractures：a comparison of medial and lateral plating[J].Orthopedics，2009，32（3）：163.

[3]张池，蒋矗，安智全，等.Fixion可膨胀锁髓内钉材料学特征与骨折治疗的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（9）：1730-1733.

[4]宋世铎，姚伦龙，黎早敏，等.BO原理在下肢粉碎骨折治疗中的应用[J].中国矫形外科杂志，2006，14（8）：565-567.

[5]谭振华，王华丽，王年芳.锁定钢板内固定治疗胫腓骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂，2008，23（7）：603-604.

[6]叶刚，王银喜，兰林.应用锁定钢板治疗2l例胫腓骨骨折疗效分析[J].中国血液流变学杂志，2008，18（1）：129-130.

[7]张亚非，庞桂根，张涛.髓内钉治疗胫腓骨骨折适应范围及疗效探讨[J].中国矫形外科杂志，2006，14（22）：1693-1696.

[8]Egol KA，Weisz R，Hiebert R，et al.Does fibular plating improve alignment after intramedullary nailing of distal meta-physeat tibia fractures[J].J Orthop Trauma，2006，20（2）：94-103.

[9]Bozkurt M，Tonuk E，Elhan A，et al.Axial rotation andmediolateral translation of the fibula during passive plan tarflexion[J].Foot Ankle Int，2008，29（5）：502-507.

[10]姜为民，周峰，史金辉，等.锁定钢板系统在四肢骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2008，28（4）：270-273.

[11]Wong MK，Leung F，Chow SP，et al.Treatment of distal femoral fractures in the elderly using a less-invasive plating technique[J].Int Orthop，2005，29（2）：117-120.

[12]Schutz M，Muller M，Regazzoni P，et al.Use of the less invasive stabilization systen（LISS）in patients with distal femoral（A033）fractures：a prospective multi-center study[J].Arch Orthop Trauma Surg，2005，125（2）：102-108.

[13]Suzuki T，Smith WR，Stahel PF，et al.Technical problems and complications in the removal of the less invasive stabilization system[J].J Orthop Trauma，2010，24（6）：369-373.

[14]Hasenboehler E，Rikli D，Babst R.Locking compression plate with minimally invasive plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial fracture：a retrospective study of 32 patients[J].Injury，2007，38（3）：365-370.

[15]Strauss EJ，Schwarzkopf R，Kummer F，et al.The current status of locked plating：the good，the bad，and the ugly[J].J Orthop Trauma，2008，22（7）：479-486.

[16]Haidukewych GJ，Ricci W.Locked plating in orthopaedic trauma：a clinical update[J].J Am Acad Or Thop Surg，2008，16（6）：347-355.

[17]Tan SL，Balogh ZJ.Indications and limitations of locked plating[J].J Injury，2009，40（7）：683-689.

[18]Egol KA，Weisz R，Hiebert R，et al.Does fibular plating improve alignment after intramedullary nailing of distal metaphyseal tibia fractures[J].J Orthop Trauma，2006，20（2）：94-103.

[19]王根林，杨惠林，牛国旗，等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折并发症分析[J].中国矫形外科杂志，2006，14（22）：1681-1683.

[20]杨宝利，乔建华.交锁髓内钉治疗胫骨骨折常见并发症及失误原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（2）：161.