脑梗死患者颅内侧支循环与预后的关系探讨

陈惠灵 何 艳 崔穗晶

广东省惠州市中心人民医院神经内科，广东惠州 516001

脑梗死是常见的神经系统疾病，其致残率和死亡率较高，颈动脉狭窄或闭塞导致脑梗死的重要原因，早期发现和及时治疗是减少缺血性脑血管病发病率的关键。但在某种程度上，侧支循环代偿状态比颈动脉狭窄或闭塞本身更重要[1]。笔直对单侧颈动脉严重狭窄或闭塞患者行TCD检查，评价颅内侧支循环的建立与患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2010年10月同时在神经电生理室行颈动脉超声与TCD检查的脑梗死患者80例，其中单侧颈动脉重度狭窄52例，闭塞28例。男67例，女13例，年龄35～88岁，既往有高血压50例，糖尿病37例，高血脂43例，冠心病8例，吸烟史41例。入选标准：①符合脑梗死临床表现、影像学检查（CT或MRI）证实脑梗死部位与临床表现相符合，排除脑出血、脑肿瘤、心源性脑栓塞。②有良好的超声透声窗口。③颈动脉超声发现单侧颈动脉重度狭窄（狭窄率≥70%）以上或闭塞。④无椎基底动脉严重病变、颅内动脉严重病变者。⑤无行血管介入治疗或颈动脉内膜剥脱术者。⑥所有研究对象均经脑血管DSA检查证实。

1.2 仪器

颈动脉彩超检查采用美国PHILIPS HD11彩色多普勒超声仪L12-3线阵探头，二维观察双侧颈总、颈内、颈外动脉内-中膜厚度、斑块情况及狭窄程度。TCD检查采用德国DWL Multi-Dop X2经颅多普勒超声仪，使用2MHZ脉冲探头经颞窗探测大脑前、中、后动脉及颈内动脉终末段，经枕窗探测椎动脉、基底动脉，经眼窗探测眼动脉、颈内动脉虹吸段；测量收缩期血流速度、舒张期血流速度、平均血流速度、PI值；观察各血管血流方向有无异常改变；结合颈总动脉压迫试验了解侧支循环情况。

1.3 DSA检查方法

使用德国西门子Angiostar Plus数字减影血管造影X线机。经股动脉插管，分别对主动脉弓、双侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉、椎动脉进行造影检查。

1.4 NIHSS评分

经神经内科正规治疗（控制原发病，抗血小板，稳定斑块，营养神经及康复锻炼治疗）6个月后依据美国国立卒中量表（NIHSS）进行评分。评分范围为0～34分。0～1分表示正常或接近正常，2～4分表示轻度神经功能障碍，5～15分表示中度神经功能障碍，16～20分表示中重度神经功能障碍，20分以上为重度神经功能障碍。根据NIHSS评分将患者分为有侧支循环开放者无任一侧支循环开放，两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 侧支循环开放类型

80例单侧颈动脉重度狭窄或闭塞患者中，56例（70%）前交通枝开放，31例（39%）后交通枝开放，28例（35%）眼动脉侧支开放，11例（14%）无任一侧支循环开放。

2.2 两组两次NIHSS评分比较

有侧支循环开放组和无侧支循环开放组治疗前评分存在明显差异（P<0.05），两组治疗后评分亦差异明显（P<0.01），有侧支循环开放组治疗前后评分比较差异显著（P<0.01），而无任一侧支循环开放组治疗前后评分比较无明显差异（P>0.05）。侧支循环开放及NIHSS评分情况见表1。

表1 初次检查与经神经内科正规治疗6个月后NIHSS评分比较（±s，分）

表1 初次检查与经神经内科正规治疗6个月后NIHSS评分比较（±s，分）

初次检查评分 经神经内科正规治疗6个月后评分 P值有侧枝循环开放组无侧枝循环开放组P值12.66±6.64 16.82±6.87<0.05 6.38±3.34 14.45±6.39<0.01<0.01>0.05

3 讨论

颈动脉重度狭窄或闭塞性病变是缺血性脑血管病发病的重要原因，而侧支循环可以保护脑组织防止脑卒中发生。本研究结果显示，无侧支循环开放组与有侧支循环开放组在治疗前评分就有明显差异（P＜0.05），无侧支循环开放组的临床症状和体征明显重于有侧支循环开放组。且经治疗后有侧支循环开放组的临床症状和体征明显改善。当颈内动脉严重狭窄或闭塞时，由于病变血管远端的血流灌注减少，颅内动脉启动自身调节功能进行代偿，其中主要就是侧支循环的建立。充足的侧支循环代偿可以有效防止血流动力学性以及分水岭梗死的发生，同时有效的侧支代偿可以减轻颈内动脉供血的负担，降低经狭窄处血流的压力，从而减少血流的冲击，可以减低因斑块脱落导致的脑梗死的发生[2]。

脑血管侧支的建立除了与组织是否缺氧，血管狭窄或闭塞的形成速度相关外，最重要的是依靠Willis环的结构完整性。颅内侧支循环主要有Willis环和颈内外动脉间吻合支，前者是两侧的颈内动脉与基底动脉的分支在脑底形成大脑动脉环，两侧颈内动脉系统之间的侧支循环是由开放的ACOA提供，颈内动脉系统与椎基底动脉系统之间的侧支血流由PCOA提供；后者是借眼动脉分支使颈内动脉和颈外动脉相联系，眼动脉是颈内动脉向颅内走行时发出的分支，它的分支与颈外动脉的分支相吻合[3]。Kameyama（1963）报道，Willis环与基底动脉变异者占尸解人数的65%，这些血管的变异对于缺血性脑血管病的发生与发展有重要的临床及病理意义，其中大脑前动脉双侧管径不对称者容易出现脑梗死，大脑后动脉直接起源于颈内动脉者，也是导致脑梗死的原因之一。有资料显示（Kameyama，1990），亚洲人脑动脉变异者为欧美人的2～3倍，或许这与亚洲人脑血管病发病率高有一定关系[4]。国内林世和等[5]尸体解剖研究表明，脑血管病组的前、后交通支变异率分别为26%和31%，明显高于非脑血管病组[5]。Willis环完整和发育良好可减低卒中风险和改善卒中患者的转归[6]。因此，当Willis环不完整或发育不良时，一旦颈动脉出现严重狭窄或闭塞，侧支循环就无法进行有效的代偿，患者卒中的风险和预后将不容乐观。

颈动脉狭窄或闭塞者临床表现不一，其结局与Willis环的完整性有关，其表现的差异性与脑血管的代偿密切相关，侧支循环的建立可改变局部缺血，使脑缺血得到不同程度的缓解。国内有文献报道认为，当颈内动脉重度狭窄或闭塞时，可出现3种情况：①良好的Willis环代偿，临床可不出现或仅出现小梗死；②Willis环代偿差，临床症状较重；③由于Willis环的代偿作用，可出现狭窄血管的盗血导致非狭窄血管供血区梗死[7]。既往研究提示当颈动脉重度狭窄或闭塞时，ACOA的开放占46%～80%，PCOA为32%～76%，OA占35%～56%[1]。本研究3个侧支循环开放率分别为：70%、39%和36%，与其相符。Hedera等[8]认为侧支的开放数量与预后呈正相关。Van等[9]认为在仅有一支侧支开放的情况下，不论哪一支侧支的开放对脑血流动力学和代谢的影响都是一样的，如果没有侧支循环，则脑的血流动力学和代谢就会出现异常，中风的危险性明显增大。Henderson等对颈动脉重度狭窄患者随访两年的研究显示，有侧支循环代偿（至少具有一支）的患者脑缺血事件的发生率明显低于侧支循环缺失者[10]。在本研究中，有侧支循环开放组初次检查与经正规治疗6个月后评分差异显著（P＜0.01）；无任一侧支循环开放组治疗前后评分比较差异无统计学（P＞0.05），且治疗6个月后的评分均值明显低于有侧支循环开放组（P＜0.01）。以上说明有侧支循环开放患者要比无任一侧支循环开放患者的预后要好，后者比前者更需要积极的干预，包括介入治疗或外科治疗。

综上所述，颈动脉严重狭窄或闭塞后侧支循环对患者的预后至关重要，是决定梗死后果的重要原因之一。Willis环完整和发育良好，侧支循环代偿完善，患者预后较佳；如果Willis环不完整，侧支循环代偿缺失，提示患者预后不良，应进行积极的干预治疗。因此，分析颈动脉严重狭窄或闭塞患者颅内侧支循环的建立情况，对预后作出客观的判断，为其后续治疗时是否采取颈动脉支架植入术或颈动脉内膜剥脱术具有重要意义。

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