全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折48例临床分析

陈 刚 曹怀焱 贺 检

湖南省怀化市溆浦县中医院骨科，湖南怀化 419300

股骨颈骨折是老年人常见骨折之一，其发病率约为10%，占股骨近端骨折的53%以上[1]。人工股骨头置换术与全髋关节置换术（THR）是治疗老年股骨颈骨折的主要方法[2]。为探讨老年股骨颈骨折的最佳手术方式及临床疗效，2006年1月～2011年6月我院采用全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折患者48例，获得了满意的效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月～2011年6月我院老年股骨颈骨折患者96例，其中，男52例，女44例；年龄58～82岁，平均64岁；骨折类型：头下型30例，头颈型34例，经颈型32例；Garden分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型62例；骨折原因：跌倒伤66例，车祸伤30例；新鲜骨折（骨折时间<3周）68例，陈旧性骨折（骨折时间≥3周）28例；术前合并高血压病18例，糖尿病14例，慢性支气管炎10例。将所有患者随机分为观察组（全髋关节置换术组）和对照组（人工股骨头置换术组）各48例，两组患者的年龄、性别、病情、病程及合并症等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

手术在连续硬膜外麻醉下进行，取髋关节后外侧切口入路，显露关节囊后用电刀十字切开关节囊进入关节腔，暴露小转子，用电动摆锯处理股骨距，于小转子上方起始部0.5～1.0 cm处截骨，然后用取头器取出股骨头。观察组（全髋关节置换术组）：先显露髋臼，用髋臼锉磨锉髋臼软骨面至骨面渗血，臼面粗糙，切除关节盂唇和增生骨质，安置假体髋臼试膜，髋臼安装应保持（15±10）°前倾角、（40±10）°侧倾角[3]；处理股骨端，开髓，用髓腔锉逐级扩髓，安放试模，复位检查髋关节活动情况；取出试模，安放假体，保持假体头前倾角约10°～15°，将假体头复位后，检查关节活动情况，冲洗，尽可能修复关节囊及外旋肌群，深部放置引流胶管接负压袋。对照组（人工股骨头置换术组）：清理髋臼关节面，用髓腔锉逐级扩大股骨近端髓腔，冲洗骨髓腔，植入人工股骨头，使假体复位入髋臼；检查髋关节松紧活动情况，冲洗，深部放置引流胶管接负压袋，逐层关闭切口。

所有患者术后均应用广谱抗生素5～7 d，低分子肝素抗凝5～7 d，负压引流保留2～3 d，12 d左右拆线，鼓励患者早期进行肌肉收缩、咳痰，鼓励进食，保持大便通畅，拆线后3 d行被动髋、膝关节屈伸锻炼，7～10 d行助行器辅助下非负重活动。

1.3 疗效评定标准[4]

疗效从疼痛、功能、关节活动度及畸形程度4方面进行综合评定。优：无疼痛及跛行，步态正常，髋关节活动>正常范围的75%，X线检查示骨折愈合，无骨关节炎改变；良：偶尔疼痛，步态正常，髋关节活动>正常范围的50%且≤75%，X线示骨折愈合，出现关节面硬化，关节间隙基本正常或稍缩窄；可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动<正常范围的50%，X线示骨折愈合，关节间隙明显狭窄，并有关节面硬化和骨赘形成，头塌陷；差：出现明显疼痛和跛行，髋关节活动明显受限，或出现关节僵硬及明显畸形，X线示骨折未愈合，有明显骨关节炎改变，头塌陷。

1.4 统计学方法

采用PEMS 3.1统计软件统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较

观察组手术时间短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组术中出血量多于对照组，术后下地活动时间短于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 两组手术一般情况比较（±s）

表1 两组手术一般情况比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（mL）术后下地时间（d）观察组对照组t值P值48 48 80.8±18.3 70.4±21.5 2.552<0.05 589.4±75.5 334.6±38.8 20.796<0.01 15.2±2.3 22.5±1.7 17.683<0.01

2.2 临床疗效比较

术后1年髋关节功能评价，观察组优良率为87.50%，对照组优良率为66.67%，两组比较差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n（%）]

2.3 两组并发症发生率比较

观察组出现术后并发症4例（8.33%），其中，假体柄下沉松动3例，髋臼磨损1例，手术翻修1例；对照组出现术后并发症13例（27.08%）其中，股骨头中心性脱位8例，髋臼磨损严重5例，其中，3例在术后2年出现，2例在术后3年出现，同时伴有功能不良，翻修3例。两组不良反应率比较，差异有统计学意义（χ2=5.790，P<0.05）。

3 讨论

老年人由于肌力减退，稳定性差，且常合并有不同程度的骨质疏松，股骨颈的质地非常脆弱，一旦跌倒，很容易发生股骨颈骨折。由于股骨颈处的血供较差，若治疗不及时或处理不当则易致骨折不愈合、股骨头坏死等各种严重并发症的发生[5]。研究显示，各种保守治疗和内固定治疗均存在较多的骨不愈合和股骨头坏死情况，仅有25%的患者可恢复功能[6]。近年来随着骨外科观念的不断更新以及对老年股骨颈骨折研究的不断深入发现，人工股骨头或全髋关节置换术可以较快、较好的重建髋关节功能，目前已经成为股骨颈骨折的重要治疗方法[7]。

本研究中，术后1年髋关节功能评价，观察组优良率高于对照组，两组比较差异有高度统计学意义（P<0.01）。观察组术后并发症低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。可以看出股骨头置换术和全髋置换术相比，虽然手术时间较短、创伤较小、出血量较少，但其中远期并发症不仅发生率较高，而且还可能发生其特有的并发症如股骨头中心性脱位和髋臼磨损[8]。目前，人工全髋关节置换术已经非常成熟，是临床治疗老年股骨颈骨折较为理想的方法之一[9-10]。患者只要全身条件允许，无明显手术禁忌证，在完善术前检查和综合评估并发症的基础上应尽可能早的施行治疗。

围术期的规范化处理是决定全髋置换手术成败的关键因素。因此，术前应注意心肺功能和各项常规检查，积极治疗合并症，正确评估患者手术耐受能力，拟定详细的治疗方案，慎重选择手术时机以确保手术安全。术中应当注意：①手术操作手法轻柔，尽量减少创伤和切口的出血，同时注意保护坐骨神经及避免血管损伤；②磨除软骨时切忌用力过猛，以免髓腔锉突入骨盆；③由于老年患者普遍存在骨质疏松，所以人工关节的选择尽量首先选用骨水泥型，以防术后出现假体松动和下沉，拟使用骨水泥假体时，最好在无血状态下填塞骨水泥；④术中尽量采用不良反应小、可控性强的硬膜外麻醉，并严密监测患者的生命体征，在进行扩髓时尤其应注意，以防止发生意外；⑤术中正确选择假体规格，假体试模测试时髋关节活动松紧度等各个环节必须认真准确检测，以期达到理想效果；⑥尽量保留并修复关节囊，缝合切断的部分臀中肌及外旋肌群以降低术后脱位的发生率。术后应积极预防感染，并采用低分子肝素等抗凝药物预防血栓形成，及时做好康复指导，鼓励患者循序渐进的功能锻练，同时做好各种并发症的防治及护理，使患者顺利康复，提高其生活质量。

综上所述，人工全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折，能迅速恢复髋关节的正常位置，重建髋关节功能，改善患肢疼痛及功能障碍，避免长期卧床引起的并发症，降低老年股骨颈骨折患者的死亡率，是目前老年股骨颈骨折理想的治疗方法之一。

[1]胡继忠.人工全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折31例临床分析[J].中国中医药咨讯，2011，3（9）：155-156.

[2]别海洲，张炳声.人工股骨头置换与全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折[J].中国老年学杂志，2008，28（17）：1745-1746.

[3]王震宇，戴克戎.股骨距与股骨上段有效髓腔的几何形态学研究[J].中华骨科杂志，1994，14（7）：436.

[4]汤立新.空心加压螺纹钉内固定与人工关节置换术治疗老年股骨颈骨折[J].医药论坛杂志，2003，24（13）：15-17.

[5]刘振逾，肖诗梁，蔡幸健，等.人工全髋关节置换术治疗高龄不稳定性股骨颈骨折[J].中国中医药咨讯，2011，3（14）：154-155.

[6]黄少辉，何兴国，吴伟华.人工股骨头置换与人工全髋置换术治疗老年人股骨颈骨折的疗效比较[J].吉林医学，2006，27（1）：34-35.

[7]李明，李佩佳.全髋关节置换术[J].中国矫形外科杂志，2004，12（15）：1178-1180.

[8]姜华.三种术式治疗老年人股骨颈骨折疗效对比[J].中外医学研究，2011，9（18）：58-60.

[9]王振威，唐吉辉.人工髋关节治疗老年人股骨颈骨折[J].中国医药指南，2011，9（18）：108-109.