关节内跟骨骨折手术治疗疗效分析

高 飚 邹三明

湖北省孝感市中心医院骨一科，湖北孝感 432000

跟骨是足部最大的跗骨，跟骨关节面和距骨关节面构成的跟距关节，承载着约45%人体体重。跟骨骨折主要为高能量损伤所致，是足部常见的损伤，约占跗骨骨折的60%，而关节内骨折占跟骨骨折的60%～70%。近年来随着现代交通和建筑业的发展，跟骨骨折的发生率也呈逐渐上升趋势[1]。跟骨骨折尤其是关节内骨折，如果处理不当，常遗留疼痛，导致创伤性关节炎等后遗症，严重影响关节正常功能，致残率高。因此，如何处理好跟骨骨折，是国内外学者面临的难题，手术内固定治疗是关节内跟骨骨折主要的治疗方式[2]。本研究分析了我科采用锁定钢板和普通钢板内固定治疗关节内跟骨骨折患者42例，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2011年1月在我科进行手术治疗的42例关节内跟骨骨折患者，其中，男34例，女8例；年龄18～63岁，平均（32.00±7.62）岁；入院后均摄X线片，包括双足正侧位片、患足轴位片、患足半冠状位以及CT检查确诊，其中，单纯右足骨折24例，单纯左足骨折14例，双足骨折4例，共46足。根据Sanders分型[3]：Ⅱ型8足，Ⅲ型22足，Ⅳ型16足；致伤原因：高处坠落伤29例，交通伤11例，其他伤2例。根据采用内固定不同将患者分为两组，观察组22例采用跟骨锁定钢板内固定，对照组20例采用普通钢板内固定。两组年龄、性别、骨折分型、部位以及合并伤等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 所有患者入院后积极给予处理严重并发症、消肿等对症治疗，待患足肿胀开始消退，外侧皮纹出现皱褶后进行手术。

1.2.2 手术过程 采用硬膜外麻醉，患者单足骨折取侧卧位，双足骨折取仰卧位，患肢应用止血带，采用改良跟骨外侧“L”型切口，自外踝上5 cm起，切开皮肤和皮下软组织直至骨膜，沿跟骨外侧壁做骨膜下剥离，将整个皮瓣全层掀起，术中注意保护腓骨长短肌和腓肠神经，分别于距骨、腓骨和骰骨打入3枚克氏针，无张力牵开皮肤，充分显露距骨下关节及骨折，根据术前影像结果和评估情况，找出并掀开骨折块，暴露塌陷的关节面，克氏针撬拨塌陷的骨块，尽量恢复关节面的平整，必要时自体髂骨植骨，两次挤压恢复足跟宽度，尽量恢复Bohler角和Gissane角。骨折复位满意后，观察组紧贴骨面，置入锁定钢板，而对照组则置入普通钢板，C臂机透视满意后，放置引流，缝合切口。

1.2.3 术后处理 术后抬高患肢，常规使用抗生素，引流管留置24～48 h，拔除引流后开始踝关节功能锻炼，3个月逐渐开始负重。

1.3 观察指标

所有患者术后均随访12个月。①Bohler角是指跟骨结节上缘与跟距关节面形成的夹角，正常大约30°～45°，比较两组术前与术后患足Bohler角及骨折愈合时间。②术后临床疗效评价：根据Kerr跟骨骨折评分系统[4]，包括疼痛36分，工作能力25分，行走能力25分，辅助行走情况14分，其中，≥86分为优秀，71～85分为良，51～70分为中，≤50分为差；比较两组的优良率。

1 .4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患足Bohler角及骨折愈合时间比较

观察组和对照组术后Bohler角均较术前明显增加，观察组术后增加更为明显，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；观察组骨折愈合时间明显短于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组术前与术后患足Bohler角及骨折愈合时间比较（±s）

表1 两组术前与术后患足Bohler角及骨折愈合时间比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.01

组别 例数 术前 术后Bohler角（°）骨折愈合时间（周）观察组对照组t值P值22 20-1.56±2.75-0.98±3.06 0.65＞0.05 25.32±3.27a 22.71±2.93a 2.71＜0.01 11.62±1.45 13.15±1.22 3.68＜0.01

2.2 两组疗效评价

观察组优良率为90.91%，明显高于对照组的65.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疗效比较[n（%）]

3 讨论

跟骨关节内骨折，距下关节关节面之间正常关系丧失，导致距下关节运动、受力改变，继而造成距下关节创伤性关节炎和周围软组织损伤[4-5]。临床上对于Sanders分型Ⅰ型的骨折，一般主张保守治疗，而对于Ⅱ型以上的关节内骨折，多采取切开复位内固定，通过内固定维持距下关节面的平整，稳定Bohler角，利于关节功能的恢复，本研究中42例患者通过内固定后，Bohler角均较术前明显提高。

锁定钢板是带有锁定螺纹孔的内固定板，通过旋入螺钉与钢板锁定而发挥稳定的固定作用，钢板的可塑性好，保证钢板紧紧贴附于跟骨，有利于维持复位后跟骨形态，锁定钢板整体呈框架式支撑作用，支撑效果优于普通钢板，术后塌陷的骨折不易变形移位，尤其适用于SandersⅢ、Ⅳ型骨折，利于患者早期下地活动[6-7]。夏江霓等[8]评价了跟骨锁定钢板治疗跟骨关节内粉碎骨折的疗效，发现术后Maryland足部评分优良率为84.4%，从而肯定了其临床疗效。本研究发现，观察组术后Bohler角恢复程度明显优于普通钢板组，骨折愈合时间明显短于普通钢板组，术后随访1年，观察组优良率为90.91%，明显高于对照组的65.00%。对于术中是否需要植骨，长期以来也存在着争论，Longino等[9]认为，是否植骨对于术后Bohler角恢复无差别，而笔者认为，对于缺损较大的关节内骨折，植骨可支持塌陷的关节面骨块，且能刺激骨折早期愈合。

综上所述，跟骨关节内骨折采用锁定钢板内固定，能有效恢复距下关节，恢复Bohler角，维持复位后跟骨形态，值得临床推广应用。

[1]柴殿波，余雷，朱斌，等.跟骨关节内骨折的手术治疗[J].现代中西医结合杂志，2010，19（28）：3624-3625.

[2]Buckley R，Tough S，Mccormack R，et al.Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures：a prospective，randomized，controlled multicenter trial[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84（10）：1733-1744.

[3]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82（2）：225-250.

[4]郭延皖，姜南春，罗振东，等.不同手术方法治疗跟骨关节内骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（7）：660-661.

[5]蒋阅，闻久全，王克琦.跟骨关节内骨折的手术治疗[J].中国医药导刊，2010，12（4）：590-591.

[6]阮良峰，陈源，马俭凡，等.解剖型钛板内固定治疗跟骨关节内骨折临床分析[J].中国医药导报，2011，8（22）：41-43.

[7]马敬寿，王晓波，方雅群，等.跟骨骨折手术时机的选择和疗效分析[J].中国医药导刊，2010，12（6）：1080-1081.

[8]夏江霓，殷潇凡，张晓阳.锁定钢板治疗跟骨关节内粉碎骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志，2011，17（1）：33-35.

[9]Longino D，Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures：is it helpful[J].J Orthop Trauma，2001，15（4）：280-286.