电视胸腔镜微创治疗老年非小细胞肺癌的临床研究及安全性评价

陆双政 黄元鲁 韦 恺

右江民族医学院附属西南医院暨广西百色市人民医院心胸外科，广西百色 533000

肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，发病率和病死率非常高，目前高居全世界恶性肿瘤死因之首，且其死亡率有逐年增加的趋势。2003年WHO提供的数据显示，肺癌的死亡数为110万/年，发病数为120万/年。2008年，全球有1 270万人患肺癌，死亡人数高达760万，占当年全世界死亡人数的13%，提示肺癌对人类的健康危害极大。非小细胞型肺癌（NSCLC）是肺癌中最为常见的类型，约占全部肺癌的80%[1]，其恶性程度较小细胞肺癌低，治疗首选手术切除。由于肺癌以中老年发病居多，60～79岁为发病高峰期，严重阻碍了老年人生活质量的提高。因此，老年肺癌患者的治疗一直是临床工作者关注的热点。电视胸腔镜（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是近年来发展迅速的一项微创技术，广泛应用于胸部疾病的诊断及治疗，具有安全性高、损伤小、方便快捷、术后恢复快等特点，特别适用于基础疾病多、机体抵抗力差的老年患者。为探讨VATS在老年NSCLC患者中的应用效果及安全性，笔者回顾性分析了近年我院采用胸腔镜手术的50例NSCLC患者临床资料，并与传统开胸手术患者进行比较分析，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①手术治疗并最后经病理确认的NSCLC患者；②年龄60～80岁，无心、脑、肝、肾功能异常；③临床分期为Ⅰa～Ⅱb期；④肿瘤直径≤5 cm；⑤Karnofsky功能状态评分（KPS）>70分。排除标准：①年龄<60岁或>80岁的患者；②有周围淋巴结转移或远处转移；③有严重基础疾病无法耐受手术；④影像学（X线、CT或MRI）显示肿瘤为中央型肺癌者；⑤肿瘤与主支气管、支气管、食管、大血管、心脏等距离太小（<10 mm）者；⑥有广泛胸膜粘连不适合进行胸腔镜手术及中转开胸者。

1.2 一般资料

选择符合“1.1”中纳入及排除标准的患者共90例，均为2000年1月～2010年12月在我院住院治疗的患者，其中，男60例，女30例；年龄60～80岁，中位年龄68.5岁；患者多有不同程度的咳嗽、胸部胀痛、低热、咯血丝痰等临床症状，无症状者仅15例，占16.67%；主要合并症包括：高血压62例，糖尿病44例，冠心病20例；患者多有吸烟史。按手术方式的不同将患者分为三组：全胸腔镜手术组（VATS）24例，胸腔镜辅助小切口开胸术组（video-assisted minithoracotomy，VAMT）26例，常规开胸手术组（SPT）40例。三组患者年龄、性别、病灶部位、临床分期、病理类型、KPS评分等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。术前均征得家属及患者同意并签署手术知情同意书。

表1 三组一般资料比较（例）

1.3 治疗方法

1.3.1 术前处理

术前请专科会诊，制订治疗基础疾病的方案，尽量将血压控制在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖维持在11.0 mmol/L左右，评估患者耐受手术情况，制订详细的手术方案。术前预防使用抗生素，术前1天常规备血备皮，术前晚10时后禁食、禁饮，保证良好的睡眠。

1.3.2 手术方式

1.3.2.1 仪器设备 LTF-240型电子胸腔镜（Olympus公司产品）及其配套器械设备（EVIS-240光源和电视系统、Trocar胸部穿刺套管、活检钳、胸腔闭式引流胸壁套管和闭式引流瓶等）。所有患者均给予双腔气管插管，选择性单肺通气，全身静脉复合麻醉，常规消毒铺无菌巾，取侧卧位。

1.3.2.2 SPT组 采用后外侧切口，切口长20～25 cm，按传统开胸手术切开部分背阔肌、前锯肌，经第4或5肋间进胸，用撑开器撑开肋骨，完全经过切口在直视下完成肺叶切除及淋巴结清扫。

1.3.2.3 VATS组 根据参考文献[2]完成全胸腔镜手术：采用三孔法，在第7或8肋间腋中线（左侧则靠近腋后线）切开小切口约2 cm，为观察孔；主操作孔长约5 cm，位于第4（上肺叶切除）或5（中、下肺叶切除）肋间、胸大肌后缘及背阔肌前缘之间，副操作孔在肩胛下角线第7或8肋间，长约1.5 cm；用乳突牵开器撑开皮肤及皮下、肌肉组织，置入胸腔镜系统，完全在监视器下观察术野并完成胸腔内各项操作。

1.3.2.4 VAMT组 各操作孔与VATS组基本相同，仅将主操作切口拉长至6～8 cm，用撑开器撑开为直视操作窗口，置入腹腔镜系统后结合监视器及小切口分离粘连，查找病灶，完成各项操作，切除的病灶从小切口取出。

1.3.2.5 术后处理 术毕观察胸腔出血情况，严密止血，温盐水冲洗胸腔，仔细检查支气管残端无漏气，置胸腔引流管，逐层关闭胸腔。术后将切除病灶送病理检查。

1.4 观察指标

观察各组的术中情况（包括手术时间、术中出血量、切口长度、淋巴结清扫数）、术后情况[包括如胸腔引流管留置时间、术后止痛时间、止痛药物（杜冷丁）用量、术后住院时间、住院总费用]以及术后并发症发生情况，随访1年观察患者的转移、复发情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用q检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术中情况比较

VATS组和VAMT组的手术时间、术中出血量、切口长度均明显少于或短于SPT组（P<0.01），而VATS组手术时间长于VAMT组，但术中出血量及切口长度均明显少于VAMT组（P<0.05或P<0.01）。见表2、3。

表2 三组术中情况比较（±s）

表2 三组术中情况比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（mL）切口长度（cm）淋巴结清扫数（个）VATS组①VAMT组②SPT组③F值P值24 26 40 143±28 126±18 165±36 14.04<0.01 230±85 315±105 460±165 24.80<0.01 7.8±1.6 10.5±2.1 23.1±3.3 321.0<0.01 12.8±1.1 13.2±1.4 13.5±1.3 2.25>0.05

表3 三组术中情况两两比较情况[q值（P值）]

2.2 三组术后情况比较

VATS组和VAMT组术后各观察指标引流管留置时间、术后止痛时间、止痛药用量、住院时间均明显少于SPT组（P<0.01），而住院费用则多于SPT组（P<0.01）。VATS组住院时间少于VAMT组，住院总费用则多于VAMT组（P<0.05或<0.01），其他指标两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4、5。

表4 三组术后情况比较（±s）

表4 三组术后情况比较（±s）

组别 例数 引流管留置时间（d）术后止痛时间（d）止痛药物用量（mg）术后住院时间（d）住院总费用（万元）VATS组①VAMT组②SPT组③F值P值24 26 40 4.1±1.3 4.5±1.4 7.6±1.8 49.31<0.01 2.2±1.0 2.5±1.2 4.3±2.1 16.03<0.01 168±82 180±90 256±104 8.40<0.01 8.2±2.5 10.4±3.3 14.9±3.6 35.24<0.01 3.0±0.34 2.7±0.28 2.2±0.30 55.33<0.01

表5 三组术后情况两两比较情况[q值（P值）]

2.3 三组术后并发症情况

术后VATS组发生并发症4例，发生率为16.67%，VAMT组发生5例，发生率为19.23%，SPT组发生18例，发生率为45.00%，SPT组并发症发生率高于其他两组（P<0.05）。所有并发症均给予对症治疗后治愈。见表6。

表6 三组术后并发症发生情况比较（例）

2.4 三组术后随访1年复发及转移情况

局部复发情况：VATS组复发2例（8.33%），VAMT组复发1例（3.85%），SPT组复发4例（10.00%）。转移情况：VATS组转移5例（20.83%），VAMT组转移6例（23.08%），SPT组转移9例（22.50%）。各组复发及转移情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

NSCLC作为肺癌中最常见的一种类型，发病原因尚未完全明了，目前比较认可的病因有以下几个方面：①吸烟：吸烟可致肺癌的原因已得到公认，长期吸烟可引致支气管黏膜鳞状上皮增生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌。另外，吸烟可使肺癌p53基因突变，这也是NSCLC致病的主要原因之一。有文献报道，非小细胞肺癌p53基因有40%～60%的突变率[3]。②大气污染：大气污染导致环境改变也容易引起肺癌，如石棉是一种已知的能致癌的无机化合物，它可以分裂为碎片，悬浮于空气中的石棉纤维会增加人们尤其是吸烟人群罹患肺癌的危险[4]。③工作环境：如工作岗位长期接触铀、镭等放射性物质、碳氢化合物、煤焦油等物质均可诱发肺癌。④个体因素：如家族遗传以及免疫机能低下导致代谢活动内分泌功能失调等均容易引起肺癌。⑤并存其他肺慢性疾病：如肺结核、矽肺、尘肺及肺支气管慢性炎症患者的癌肺发病率均高于正常人。

手术是治疗NSCLC的主要手段，对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期主要以手术切除为主，但对于淋巴结转移显著者，术前应辅以放疗和（或）化疗。本组研究均选择Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者，故术前未予放疗或化疗。传统的开胸手术具有创伤大、出血多、疼痛明显、恢复慢、住院时间长等缺点。电视胸腔镜经过近20年的发展，技术越来越成熟，已广泛应用于胸部外科各种疾病的诊断及治疗，具有创伤小、术后痛苦小、恢复快、外表美观等优点，在一些领域逐步取代传统开胸手术两种。胸腔镜手术有完全胸腔镜手术和胸腔镜辅助小切口手术，其区别在于完全胸腔镜手术全部是在监视器下观察术野并在胸腔内完成各项操作，而辅助小切口手术则需要将主操作孔扩大切口至6～8 cm，可通过直视及结合监视器完成各项胸腔内操作。完全胸腔镜手术创伤更小、恢复更快，但所要求的技术更高，对解剖关系更熟悉。通过本研究观察发现，无论是VATS组或VAMT组，手术时间、术中出血量、切口长度均明显少于或短于SPT组（P<0.01），引流管留置时间、术后止痛时间、止痛药用量、住院时间也明显少于SPT组（P<0.01），且术后并发症发生率明显低于SPT组，说明胸腔镜治疗老年NSCLC患者疗效肯定，与多数学者的报道基本一致[5-7]。进一步观察采用胸腔镜治疗的两组发现，VATS组的手术时间和住院费用多于VAMT组，但术中出血量、切口长度、住院时间均明显少于VAMT组（P<0.05或P<0.01），两组的术后并发症及术后一年复发、转移情况无显著差异，说明完全胸腔镜手术和胸腔镜辅助小切口手术各有优劣，应根据患者实际情况选择手术方式。

关于术后并发症的发生率报道不一，本研究中VATS组和VAMT组的并发症发生率分别为16.67%和19.23%，与陶勇等[8]的报道相似，但高于翁毅敏等[7]报道的5.8%（7/120）。分析并发症发生率偏高的原因可能与本组均为老年患者，本身存在基础疾病多，机体免疫功能低下，各种主要脏器如心、肝、脑、肾等的功能减退有关。因此，对于老年肺癌患者，术前应积极治疗基础疾病，实行多专科会诊，充分评估患者的手术耐受情况，同时，做好充分的术前准备，这样才能预防术后并发症，提高手术成功率。另外，严格掌握手术适应证对于手术的成功也极其重要。本研究由于均为老年患者，故笔者仅选择临床分期为Ⅰa～Ⅱb期，肿瘤直径≤5 cm，KPS评分>70分且无心、脑、肝、肾功能异常的患者作为研究对象，因此也取得了较好的疗效。

综上所述，对于60岁以上的老年NSCLC患者，只要严格手术适应证，并作好仔细的术前评估和充分的术前准备，胸腔镜治疗的疗效是值得肯定的，其具有创伤小、手术时间短、术中出血少、疼痛轻微、住院时间短、并发症少、安全性高的特点，值得推广应用。完全胸腔镜手术和胸腔镜辅助小切口手术两种术式各有特点，前者需要技术含量更高，需要对解剖情况更加熟悉，后者则手术费用相对较低。因此，在严格掌握手术适应证的前提下，采取何种微创术式应根据患者具体情况（如经济情况、患者意愿等）和术者对胸腔镜的熟练程度来决定。

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[4]黄金龙.非小细胞肺癌病因及治疗新进展[J].大理学院学报，2009，8（6）：76-79.

[5]蒲江涛，戴天阳，唐小军，等.电视胸腔镜辅助小切口与传统开胸手术治疗肺癌的疗效及对凝血功能的影响[J].中国现代医生，2010，48（23）：1-2，7.

[6]于裕，陈亮，潘世扬，等.完全胸腔镜与传统开放肺叶切除术对非小细胞肺癌患者围手术期影响的比较[J].南京医科大学学报：自然科学版，2010，30（6）：810-813.

[7]翁毅敏，蔡松旺，廖洪映，等.胸腔镜辅助与常规开胸肺叶切除治疗肺癌的疗效对比[J].中山大学学报：医学科学版，2009，30（4s）：165-166，169.

[8]陶勇，陈荣林，李勇，等.60岁以上老年肺癌的外科治疗[J].临床肺科杂志，2007，12（11）：1211-1212.