CBCT 应用于老年人磨牙根管治疗效果评价的临床研究*

李泽键 赖仁发

CBCT是当前口腔科最常用的影像诊断手段之一，其采用锥形X线束360°旋转扫描，应用滤波反射投影技术，经计算机模-数-模转换，快速三维重建复杂的根管解剖结构，且可从矢状位、冠状位及轴位显示和任意转动，空间分辨率可达到0.125mm，已广泛应用于口腔牙体牙髓病的诊断与治疗[1,2]。而过往的临床经验可知，老年人磨牙根管治疗术的疗效并不理想[3]，由于老年人磨牙根管系统形态复杂，且多伴有钙化，弯曲，甚至阻塞的根管，使得治疗过程中有可能会发生根管偏移，根管遗漏或根充不完善等状况[4-6]。如何提高老年人磨牙根管治疗术的质量及效果已经引起广大口腔内科医生的关注。本研究旨在通过临床研究探讨CBCT在老年人磨牙根管治疗术前评估、术后效果评价的作用及应用价值。

1.资料与方法

1.1病例选择 选择2011年3月-2012年3月于本中心口腔内科接受根管治疗的老年磨牙26例，均被诊断为慢性根尖周炎。其中男性12例，女性14例。患者年龄分布为54-73岁，平均年龄61.4岁。

1.2器械与材料 CBCT(KODAK 9000C，美国)；牙科X线机(KODAK，美国)；ProPex根测仪(登士柏，美国)；高速手机，金刚砂车针(NSK，日本)；慢速手机、GG钻、拔髓针(SybronEndo，美国)；Protaper镍钛根管预备器械(登士柏，美国)；牙胶尖(DiaDent，加拿大)；Cortisomol根管充填糊剂(Acteon，法国)。

1.3图像采集与分析 CBCT扫描时，患者取站立位，保持头部静止状态，采用360°旋转投照扫描，扫描参数设置为78kV，10m A，扫描层厚度为78μm，所得数据经计算机处理后获得患牙牙体及根管的三维立体图像及横断面、冠状面和矢状面图像。利用CBCT自带软件处理图像，获取并收集患牙根管系统的横断面、颊舌向和近远中向断面图像和数据。横断面以髓底层切面为基准面，向根尖方向逐步移形，利用软件的测量工具，大致观察根管口出现层面、根管分歧层面及根尖孔层面之间距离，确定根管的长度。根据颊舌向和近远中向断面图像和数据，分析判定根管走向和位置，以及和相邻根管的关系；结合横断面、颊舌向及近远中向断面观察分析根管口位置，诊断遗漏根管、分析根管是否钙化或阻塞，为患牙的根管治疗操作提供诊治依据。

1.4根管治疗方法与步骤 治疗前拍摄CBCT三维重建影像，由接诊医生仔细读片，掌握患牙根管的形态；向病人解释及获签名授权；开髓，揭髓室顶；清理髓室，探查根管口位置；拔髓，根管探通；测量工作长度；根管成形，均采用冠-根向预备技术；根管消毒：采用冲洗消毒结合根管内封氢氧化钙碘仿糊剂消毒；根管充填：采用根充糊剂和牙胶尖冷侧压法行根管充填；术后拍摄CBCT三维重建影像，评定患牙根管治疗的质量，对根管治疗不符合要求者进行根管再治疗。

1.5疗效判定 根管术后通过CBCT三维重建影像，观察患牙根管充填的质量，统计恰充、欠充及超充根管的数目，规定根管充填物距根尖孔距离大于2mm者为欠充；根管充填物距根尖孔距离在2mm以内为恰填；根管充填超出根尖孔为超充。统计分析根管充填的密合程度，规定根管充填物与根管壁贴合紧密，均匀，无间隙为优良；根管充填不均匀，或根尖1/3有≤2个间隙为尚可；根管充填不均匀，侧壁和根尖部有明显间隙为欠佳。统计并分析术后根管遗漏的发生情况及患者术中、术后疼痛的发生情况。

1.6统计方法 应用SPSS13.0软件，采用X2检验对数据进行统计分析，P<0.05时表示差别有统计学意义。

2.结果

2.1基本情况 26例老年人磨牙中，上颌磨牙10例，下颌磨牙16例，总共的根管数目为74，其中下颌第二磨牙发现C形融合根管3例。具体见附表。

附表 26例老年人磨牙的牙位及根管分布情况

2.2根管充填质量评定 根管充填质量以根管为单位进行计算，从根管充填情况和根充密合程度2个方面来反应根充质量。结果显示，26例患牙共74个根管充填后达恰充的根管数为64，恰充率达86.49%；而发现超充的根管数为3，超充率为4.05%；欠充的根管数为7，欠充率为9.46%。进一步对恰充根管进行充填密合程度评价可知，64个恰充的根管中，被评定为充填密合程度优良的根管数为61个，占95.31%，被评定为尚可的根管数占4.69%，未有根管被评定为充填质量欠佳。此外，所有患牙均未出现根管遗漏病例，根管壁侧穿、或器械折断等不良并发症。

2.3个别病例的CBCT影像展示 图1为根管治疗成功，根管充填完善的病例，图1-A可见上颌第一、二磨牙5个根管的充填质量完好，图1-B可见5个根管均为单根单根管型，未发生根管遗漏现象。图2为根管治疗术后CBCT检查发现右下颌第一磨牙远颊根管遗漏(图2-A)，在CBCT三维影像的指导下，行根管再治疗，如图2-B所示，遗漏根管已充填完善，图2-C为根管再治疗术后的CBCT三维重建影像清晰显示四个根管已充填完善，无根管遗漏。图3为一例根管超充病例的CBCT影像，图3-A为矢状面显示上颌第二磨牙近颊根管超充，图3-C为冠状面显示根管超充约1.5mm，经根管再治疗后，图3-B及图3-D分别从矢状面及冠状面显示根管再治疗后根管恰充的效果。

图1-A 上颌第一、第二磨牙根管充填完善的CBCT三维重建影像图1-B 上颌第一、第二磨牙根管充填完善的横断面影像

图2-A 右下颌第一磨牙横断面影像发现遗漏根管图2-B 右下颌第一磨牙根管再治疗后的横断面影像图2-C 右下颌第一磨牙根管再治疗后的CBCT三维重建影像

3.讨论

图3-A 矢状面影像显示右上颌第二磨牙近颊根管超充图3-B 右上颌第二磨牙近颊根管再治疗术后的矢状面影像图3-C 冠状面影像显示右上颌第二磨牙近颊根管超充图3-D 右上颌第二磨牙近颊根管再治疗术后的冠状面影像

根管治疗术是目前治愈牙髓病及根尖周病最有效的方法，也是最常用的方法之一，不仅治愈率高，且远期疗效观察也较好[7]。随着医学影像诊断工具的不断发展，及根管镍钛预备器械、根管显微镜根管等先进设备的不断普及应用，根管治疗术在近十年来已逐渐取代传统的治疗方法，成为老年人磨牙牙髓治疗的首选手段[4]。但是就目前的报道可知，老年人磨牙的根管治疗效果并不理想，治疗失败的发生率也较高，有研究者提出可能导致老年人磨牙根管治疗失败的原因有老年人磨牙根管系统的生理性改变出现钙化，阻塞根管等导致根管治疗的难度加大[8]，也有研究指出患糖尿病的老年患者，其根管治疗的效果也受到一定程度的影响[9]。笔者认为根管钙化变细及根管形态变异是阻扰临床医生进行老年人磨牙根管治疗的一大难题，亟待解决。

目前，镍钛器械的使用虽已大大减少了医生根管操作的不便，但针对钙化、变异的根管，仍需要更多利器的辅助。根管显微镜是目前最有效的根管治疗辅助仪器，它能够使医生在直视的情况很舒适地完成根管治疗，且治疗效果也较好[10]。但是由于当今中国牙科医生医疗水平参差不齐及各地牙科治疗设备发展不均衡的现状，医生对根管显微镜使用技术不成熟，医疗水平与技术要求不对等原因[11]，使得根管显微镜的大范围普及成为一项长期的艰巨任务。而CBCT作为一项目前最先进，应用最为广泛的口腔影像诊断手段，其不仅价格低廉，而且对使用技师的技能要求不高，更容易推广普及应用。CBCT能够将老年人磨牙复杂的根管系统通过三维重建影像直观地呈现在医生面前，能够360°旋转观察，也可以从三个维度的轴面实时观察根管的形态、数目及走向等，使牙科医生在进行根管治疗前能够对患牙有一个直观、深刻的感知印象，能够很好地指导医生的根管治疗操作，获得良好的治疗效果[12,13]。

本研究结果显示反映根管治疗成功的恰充率为86.49%，比其他研究者[7]的研究结果低，可能原因是本研究只选取了磨牙作为研究对象，磨牙的根管形态异常情况要比非磨牙患牙严重，根管治疗的难度也增大，故成功率较低。而本研究中根管充填发生欠充、超充的概率也比王红[5]等的研究结果低，说明了CBCT的应用能够有效地降低根管充填时欠充、超充发生的可能性，保证根管治疗的效果。同时，本研究中所有患牙均未发生根管遗漏现象，也反映了CBCT发现钙化细小根管的能力，体现了CBCT在老年人磨牙根管治疗中的应用价值。根管充填质量也是决定根管治疗效果的一个重要指标[14]，本研究中根管充填质量评定为良好的根管占95.31%，且未出现评级为欠佳的根管，提示根管治疗术前CBCT检测有助于提高根管充填的质量。

[1] 顾迎新，朱亚琴.锥束CT(CBCT)在牙体牙髓病诊治中的应用进展[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2009，19(4)：238-244

[2] Lofthag-Hansen S,Huumonen S,Grondah l K,et al.Lim ited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathologyy[J].Oral Surg Oral Med Oral PatholOralRadiolEndod，2007，103(1)：114-119

[3] 朱习华，董 红，龙明生.老年人根管治疗临床疗效评价[J].中华老年口腔医学杂志，2006，4(2)：81-82

[4] 徐 琼，凌均棨，王 红，等.牙髓治疗失败的原因分析[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2005，15(8)：447-450

[5] 王 红，李晓利.老年人根管治疗失败原因分析[J].河南科技大学学报(医学版)，2011，29(4)：301-302

[6] 张志红，胡 强.老年慢性根尖周炎根管治疗效果分析[J].中国误诊学杂志，2009，9(31)：7605-7606

[7] 袁文汇.老年人根管治疗术疗效分析[J].中华老年口腔医学杂志，2011，9(4)：251-256

[8] 刘洪臣.老年口腔医学进展[J].中华老年口腔医学杂志，2003，1(1)：3

[9] 申 玲，黄静华，安立民，等.老年糖尿病患者根管治疗的临床观察[J].中华老年口腔医学杂志，2010，8(2)：71-74

[10]王光耀，何 帅，丁 毅，等.根管显微技术应用于根管再治疗的回顾性分析[J].口腔颌面修复学杂志，2011，12(2)：93-96

[11]张 武，张 莉，郭王敏.基层医院根管治疗失败的临床分析[J].医学综述，2009，15(17)：2712-2713

[12]石校伟，王照五，刘荣森，等.上颌第二磨牙牙根根管数目的CBCT影像学观察[J].中华老年口腔医学杂志，2010，8(4)：231-234

[13]李颖超，刘荣森，石校伟.老年人下颌磨牙牙根及根管的锥形束CT研究[J].中华老年口腔医学杂志，2009，7(4)：206-209

[14]朱亚萍，朱亚琴，樊林峰，等.根管充填质量对根管治疗术远期疗效的影响[J].上海口腔医学，2007，16(3)：232-235

[15]顾倩平，孟 箭.259例老年人后牙根管治疗期间疼痛的临床分析[J].中华老年口腔医学杂志，2011，9(3)：148-150