老年牙列缺损复杂患者的口腔综合治疗1 例

方 晓 刘海涛 邱兴亚 欧 龙 刘荣森

老年口腔患者就诊时口内常同时存在不同程度的龋病、牙周病、牙列缺损或缺失等问题，这是老年患者口腔保健意识不强或措施不到位,日常口腔治疗及维护不足造成的，老年患者有的还伴有不同程度的全身系统性疾病。我们在接待老年患者时要帮助老年人提高口腔保健意识，修复治疗中在尽量保留其残根、残冠的同时，还要尽量恢复其咀嚼功能、美观功能、语言功能，常需要多学科联合治疗[1,2]。就此我们报告1例老年复杂修复病例。

病例报告

1.资料和方法

1.1一般资料 患者女性，60岁，无全身系统性疾病，无烟酒史。因咀嚼无力，要求重新镶牙，来我科就诊。患者多年前行固定义齿及活动义齿修复治疗，镶牙后未定期进行全口系统检查及治疗。现咀嚼无力，且牙龈刷牙出血数年，要求重新修复，同时要求保留余留牙。

1.2临床检查

图1 患者治疗前曲面断层

图2 76根尖片

1.4治疗计划 (1)拆除不良修复体，牙周基础治疗。(2)行牙半切术，余留近中根行根管治疗术，短固定桥修复。(3)选择性去髓，烤瓷桥修复，设计时预留出合适的基牙倒凹和支托窝。(4)龋齿充填治疗。根管治疗并充填。(6)铸造支架可摘局部义齿修复。

1.5治疗过程 (1)拆除不良修复体，拆除后可见黏膜糜烂面(图3)。(2)牙周基础治疗：向患者进行口腔卫生宣教，教患者Bass刷牙法，教会患者使用牙间隙刷和牙线。行龈上洁治及龈下刮治、根面平整术。治疗结束2个月后牙周基本恢复正常。术后每3个月维护处理，疗效显著且稳定[3]。(3)76正中颊舌向半切，拔除远中根，术后创口愈合良好[4](图4)。近中根行根管治疗术，光固化复合树脂充填，形成核体(图5)。选择性去髓，行根管治疗术。留根面，做面银汞充填。远中颈部龋，去腐备洞，氢氧化钙垫底，银汞充填。根管治疗,银汞充填。铸造金属烤瓷短桥减径修复(图6)。1、金属烤瓷桥修复，烤瓷桥体覆盖修复[5，6](图7，图8)。铸造支架可摘局部义齿修复[7](图9-11)。

图3 上颌拆除不良修复体后

图4 76行牙半切术后像

图5 76光固树脂核体

图6 76短金属烤瓷桥

图7 上颌烤瓷桥备牙后

图8 上颌金属烤瓷桥

图9 上颌修复后

图10 上颌修复后

图11 治疗完成后的曲断

2.讨论

2.1牙周的治疗维护是口内余留牙保留修复的基础 有研究表明老年人普遍牙槽骨萎缩，牙齿松动脱落，是因为缺乏牙周维护的观念及维护行为没有到位造成[8]。患者的依从性应在治疗设计阶段被医生考虑在内。该患者从未接受过口腔卫生宣教，虽然主观重视但自己却不知如何保护牙齿。在进行过几次宣教后能够良好地依从指导，每天两次认真刷牙及用牙线、牙缝刷清洁牙间隙，牙周情况明显改善，口内余牙预后预测良好。因此可以积极乐观地保留其口腔中的残根残冠，达到医生患者都满意的效果。

2.2和患者充分沟通定治疗计划 老年患者全口系统治疗设计应根据患者的身体状况，经济状况，心理预期，依从性综合考虑，因人而异。医生需要和患者充分沟通，找到即能让患者满意又尽可能不超出其承受能力的方法。残根残冠的保留具有一定风险性，应让患者充分了解可能出现的问题及解决方法，经患者同意后再实施方案[9]。该患者经济上和心理上均不能承受种植义齿。在反复交流后，患者明确表示可以接受可摘局部义齿大支架的异物感，并能做到每日清洁，因此上颌缺牙区为可摘局部义齿修复。

2.3尽量保留患者的残冠 该患者如果76拔除，则会形成游离端缺失的状态。虽然对为可摘局部活动义齿，仍不适合做单端固定义齿修复，仅能做活动义齿修复，势必造成修复后的舒适度和咀嚼功能都难以满意。有研究表明，牙槽骨吸收很多而且有明显动度的牙仍可做为固定桥的基牙，可以保持牙齿的稳定。76近中根联合减径桥修复，即可作为牙周夹板固定，又可提高咬合力，达到和上口义齿平衡咬合的效果[10]。

2.5完成修复设计后，每次治疗按部就班 老年患者口内情况复杂，治疗项目多，治疗时应按照设计步骤做好每一步，并为下一步治疗打好基础。我们不能在治疗下一步时才发现上一步治疗未到位，再去补救，将会不可避免地造成不满意。该患者的修复为可摘局部义齿，因此上颌烤瓷桥的修复就要为此打好基础。4应为“观测冠”，即在制作过程中上观测台制备出合适的倒凹，并预留好隙卡沟和支托窝以利于后期可摘局部义齿的修复[11]。

2.6根据牙周治疗的预后保留牙齿 7在牙周治疗后松动度保持在I°，牙龈色质正常，叩诊无疼痛。因其对为可摘局部义齿，咬合力不强， 7完全可发挥正常的咬合功能。即便数年后7维护不良不能保留，其拔除后亦不必重新修复。

2.7尽量不做长跨度固定桥修复 短跨度固定桥预后比长跨度固定桥好。长跨度固定桥材料和基牙的负荷过大。因为跨度越长义齿桥体强度越小，弯曲度越大。桥体的弯曲度与长度的立方成正比。长跨度固定桥的杠杆和扭力所造成的非正常负荷将使基牙松动或粘接松动，从而造成长固定桥的失败。因此该患者上颌固定桥分为两组来修复，减短桥的长度，以提高成功率。

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