腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的疗效分析

杨文元

(四川省雅安市第二人民医院肝胆外科， 四川 雅安 625000)

腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的疗效分析

杨文元

(四川省雅安市第二人民医院肝胆外科， 四川 雅安 625000)

目的:探讨腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床疗效。方法:我院外科采用手术腹腔镜联合胆道镜治疗的肝内外胆管结石患者120例作为腹腔镜组，回顾分析我院采用传统开腹手术肝内外胆管切开取石的120例患者作为开腹组，比较两组患者的临床疗效。结果:腹腔镜组患者的术中出血量及术后并发症的发生率明显低于开腹组(P＜0.05);腹腔镜组患者的平均住院时间明显短于开腹组，但平均手术时间明显长于开腹组(P＜0.05)。腹腔镜120例患者中2例出现胆漏，经充分腹腔引流及保守抗感染治疗后，症状消失，痊愈。结论:与传统开腹手术相比，腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石是一种患者痛苦小、并发症少、残石率低、恢复快、安全有效的手术方法，值得在临床广泛推广。

腹腔镜; 胆道镜; 肝内外胆管结石

肝内外胆管结石是临床上急诊外科常见的病例，常需要手术取石进行治疗。传统的手术方式是开腹胆管切开取石，术后T型引流管引流。随着微创外科手术的不断发展，腹腔镜技术已经越来越多的应用到肝内外胆管结石的治疗之中。笔者采用腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石120例，取得了满意的临床疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:全部120例病例均为我院2008年8月至2011年10月外科采用手术腹腔镜联合胆道镜治疗的肝内外胆管结石患者，作为腹腔镜组。其中男性患者65例，女性患者55例;年龄15－81岁，平均45.6±10.6岁。术前全部患者经B超、CT或ERCP等检查确诊为肝内外胆管结石;其中50例患者为胆总管结石，60例患者为肝内外胆管结石，10例患者为肝内胆管结石;40例患者同时伴有胆囊结石，30例患者以前行胆囊切除术;胆总管直径平均1.6±0.5cm，肝内外胆管结石最大直径2.1cm，最小 0.6cm，平均1.3±0.6cm。回顾分析2009年3月之前，在我院采用传统开腹手术肝内外胆管切开取石的120例患者的临床资料，作为开腹组，其中男性69例，女性51例;年龄16－77岁，平均46.4±12.6岁;其中55例患者为胆总管结石，50例患者为肝内外胆管结石，15例患者为肝内胆管结石;42例患者同时伴有胆囊结石，33例患者以前行胆囊切除术;胆总管直径平均1.5±0.4cm，肝内外胆管结石平均直径1.2±0.4cm。两组患者在性别、年龄、胆总管直径、结石平均直径等方面无明显差异，具有可比性(P ＞0.05)，见表1。

表1两组患者的一般情况比较(¯±s)

表1两组患者的一般情况比较(¯±s)

组别 例数 男/女 年龄(岁) 胆总管直径(cm) 结石平均直径(cm)腹腔镜组120 65/55 45.6 ±10.6 1.6 ±0.5 1.3 ±0.6开腹组 120 69/51 46.4 ±12.6 1.5 ±0.4 1.2 ±0.4 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手术方法:开腹组患者麻醉方式采用硬膜外持续麻醉，右上腹常规胆囊手术切口入腹，仔细探查肝内外胆管，发现有胆管的结石后行胆管切开取石，术后T型引流管留置引流，常规应用抗生素。腹腔镜组患者取平卧位，采用气管内插管麻醉。常规四孔法入腹后，用超声刀分离粘连。解剖胆囊三角，确认胆囊管、胆囊动脉及胆总管的关系，分离胆囊动脉后超声刀切断，常规切除胆囊。穿刺抽出胆汁确认胆总管后，切开胆总管前壁1cm左右，吸出胆汁，用取石钳取出胆总管内的结石放入标本袋中。经剑突下置入胆道镜，通过胆道镜向胆总管内注入生理盐水扩张胆总管，探查有无结石残留，确认结石取净后彻底冲洗胆总管，退出胆道镜和腹腔镜。术后30例患者胆总管留置T型引流管，腹壁孔留置腹腔引流管。所有患者术后常规应用抗生素3－5d。

1.3 观察指标:两组患者平均手术时间、平均住院时间、术中出血量、术后并发症发生率:包括，胆漏、胆道出血、膈下脓肿、胆道感染等。

1.4 统计学方法:采用SPSS17.0软件进行数据的统计与分析，数据资料用t检验，组间对比用X2检验，P＜0.05为差异有显著性，具有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组患者的术中出血量及术后并发症的发生率明显低于开腹组(P＜0.05);腹腔镜组患者的平均住院时间明显短于开腹组，但平均手术时间明显长于开腹组(P＜0.05，见表2)。腹腔镜组120例患者中2例出现胆漏，经充分腹腔引流及保守抗感染治疗后，症状消失，痊愈。

表2 两组患者观察指标结果的比较

3 讨论

肝内外胆管结石是胆石症中的常见病，传统的手术方法为开腹胆管切开取石，但手术后胆漏、结石残留、胆道出血、胆道感染的发生率比较高，患者术中及术后的痛苦较大［1］，目前由于手术及检查技术的不断发展，越来越多的患者选择腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石。腹腔镜下切开胆管可以取出大量的结石，但会有部分结石残留，利用胆道镜可以充分的对患者的胆管进行探查，可以达到结石的彻底清除［2］。本组研究中，腹腔镜组的结石残留率为0.0%，明显优于开腹组的10.83%。

胆总管留置T管引流的指征:胆管内的结石数量较少，在3枚以内、结石套取过程顺利、于胆管内进行张网套石的次数2次或以下、胆管壁未见明显的炎症水肿、经术中造影或术中纤维胆道镜检查确认患者胆管内无结石残留、胆总管下端完全通畅的患者无需留置T管引流，否则应置入T管引流，T管的选择应该尽可能选用直径较粗的，可以使患者日后形成的胆管窦道短、直、粗，有利于日后的纤维胆道镜检查及取石。若患者结石较多，可以分多次取石，以免手术、麻醉的时间过长［3］。

对于经影像学确诊的肝内外胆管结石且患者无明显休克及腹腔内的广泛腹膜炎或腹腔粘连，可以选择腹腔镜联合胆道镜治疗，如果患者有明显的休克则应抗休克治疗后再决定术式的选择，而当患者腹腔内有严重的粘连时，腹腔镜的操作受到严重影响，则应选择开腹手术治疗［2］。

本文研究结果显示，腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石与传统开腹手术法相比具有明显的优势。其优点主要有:术中创伤比较小，出血量很少，且对腹腔内的创伤很小;腹腔镜联合胆道镜法取石彻底、干净，避免了由于结石残留造成的二次手术;术后患者恢复较快，减少了患者的痛苦;术后住院时间短，减轻了患者的经济压力。所以，在严格控制手术适应症的前提下，可以选择腔镜联合胆道镜治治疗肝内外胆管结石的患者，应该尽量选择此手术方法［4］。

［1］ 谭伟超.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床观察［J］.肝胆胰外科杂志，2010，22(2):112 －113.

［2］ 高世昌.胆道镜联合取石钳在腹腔镜胆总管探查术中的应用［J］.中华普通外科杂志，2001，16(9):25 －26.

［3］ 秦明放.内镜腹腔镜联合治疗肝外胆管结石的思考［J］.中国实用外科杂志，2005，25(6):336－337.

［4］ 黄迪宇，蔡秀军，忻莹，等.腹腔镜时代胆总管结石的治疗选择［J］.中华普通外科杂志，2007，22(9):691 －692.

The Curative Effect of Laparoscope and Choledochoscope in the
Treatment of Intrahepatic and Outhepatic Cholangiolithiasis

YANG Wenyuan
(The Second People＇s Hospital of Yaan，Sichuan Yaan625000，China)

Objective:To discuss the clinical effect of laparoscope and choledochoscope in the treatment of intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis.Method:The laparoscope group included 120 cases with intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis who

the treatment of laparoscope and choledochoscope;The open group included 120 cases who received the traditional surgical treatment of calculus of bile duct;then compared the clinical effect of the two groups.Result:The incidence of intraoperative blood loss and post－operative complications for patients of the laparoscope group was significantly lower than the those of the open group(P ＜0.05);the average length of stay in hospital for patients of the laparoscope group was significantly shorter than that of the open group，but the average time of operation was significantly higher(P＜0.05).There were 2 of 120 patients who received the treatment of laparoscope and their symptoms were disappeared and cured after the treatment of full abdominal drainage and conventional anti－infection treatment.Conclusion:Comparing to the traditional open surgery，the treatment of laparoscope and choledochoscope for the intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis is an operation method with less pain，fewer complications，low residual stone rate，rapid recovery，safety and effectiveness，which is worthy to be widely popularized in clinical practice.

Laparoscope;Choledochoscope;Intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis

1006－6233(2012)08－1069－03

B

10.3969/j.issn.1006 －6233.2012.08.014