RH-EGF结合等离子消融术治疗老年变应性鼻炎的疗效

赵 婕 冯青杰 滕 博 信 鑫 (吉林大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科，吉林 长春 130041)

变应性鼻炎(AR)虽好发于儿童和青少年，但在老年人群中却呈流行增加趋势，其患病率为3%～12%。随着我国已进入老龄社会，临床上应该对老年AR的诊治予以足够的重视。目前对于老年常年性AR患者，局部应用减充血剂、糖皮质激素、抗组胺药物等来维持鼻腔的生理功能，通常不是非常有效，且副作用大。本研究利用低温等离子射频消融治疗老年常年AR患者，并且术后应用重组人表皮生长因子(RH-EGF)，主客观评估其对术后疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年6月至2010年10月50例老年AR患者进行治疗。其中男36例，女14例，年龄60～78〔平均(65.3±4.3)〕岁;病史1～10年。随机分为试验组和对照组，每组25例。两组临床资料有可比性，组间年龄、身高、体重、病程差异无统计学意义。全部病例符合常年AR的诊治原则和推荐方案〔1〕。所有患者均接受过抗组胺药和皮质类固醇药物全身和局部治疗，疗效不佳或不愿接受长期使用药物，排除伴有鼻息肉、鼻窦炎、鼻中隔明显偏曲者，排除曾做过鼻甲、鼻中隔、鼻息肉等鼻腔手术者，无手术禁忌证。手术均由同一术者完成。治疗后随访0.5～1年。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者取仰卧位，以1%丁卡因肾上腺素棉片行表面麻醉并收缩鼻腔，鼻内镜下2%利多卡因局部浸润麻醉中鼻甲、鼻丘、下鼻甲内侧。治疗时将低温等离子体系统输出功率调至4～5档，将等离子刀头分别置于鼻丘、中鼻道后端翼管神经区、中鼻甲前端内外侧面及下缘、下鼻甲下缘前、中、下三点消融。以局部黏膜轻度变白色收缩为度。术中出血极少，术后无需鼻腔填塞。试验组术后鼻腔用RH-EGF凝胶涂于创面，对照组术后鼻喷生理盐水，均每日2次，总疗程2 w。

1.2.2 AR疗效评估 根据治疗前后症状和体征计分评定疗效，根据鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒程度进行症状分级，每项1～3分。体征分级:下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成，记录为3分;下鼻甲与鼻中隔(或鼻底)紧靠，下鼻甲与鼻底(或鼻中隔)之间尚有小缝隙，记录为2分;下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见，记录为1分。治疗前后总分差除以治疗前总分的百分比≥51%为显效;50% ～21%为有效;＜20%为无效。

1.2.3 黏液纤毛传输功能的观察 糖精试验(ST)〔2，3〕:实验室温控在20℃ ～25℃，湿度为30% ～55%;先擤出鼻腔分泌物，受试者取坐位，试验时闭口经鼻呼吸，如试验中患者出现咳嗽或打喷嚏，则该次试验取消，改日重新试验。将1粒糖精置于下鼻甲前端稍后1 cm处表面上，嘱受试者每隔0.3 min作1次吞咽动作，直到受试者感觉有甜味为止，记录所用时间。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行t和χ2检验，数据资料以s表示。

2 结果

2.1 两组的疗效比较 试验组有效率高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较(术后6个月)(n)

2.2 鼻腔黏液纤毛传输功能的观察 变应性鼻炎ST于术后6个月测定。两组MTT值有差异(P＜0.05)。见表2。

表2 不同分组术后6个月时MTT值(min，s)

表2 不同分组术后6个月时MTT值(min，s)

个月组别 n 术前 术后6

3 讨论

老年AR发病率近年来显著增加，其发病与抗原-抗体复合物有关;也与鼻腔的副交感神经活性增高有关。筛前神经内含有较多副交感神经纤维。筛前神经分支分布于鼻中隔及鼻腔外侧壁的黏膜血管壁上和腺体周围，是鼻腔最敏感部位和鼻黏膜浆液腺高密度区，兴奋时可引起腺体分泌、血管扩张和鼻血流量增加，喷嚏、流涕的发生往往源于该部位所受的异常刺激。阻断筛前神经鼻内支即可切断鼻腔前部的副交感神经纤维，有效降低该部位的神经感敏性，并抑制其血管扩张和腺体分泌，进而可提高老年常年AR患者的生活质量。

低温等离子射频消融术是将刀头插入鼻腔黏膜下进行组织消融的技术，射频能量使射频探头与靶组织间的电解质液形成等离子体薄层，层中离子被电场加速，并将能量传递给组织，使靶组织中的细胞在低温下打开分子键，然后以分子为单位逐渐解体。通过它使鼻丘及相应的鼻中隔黏膜组织蛋白质迅速凝固及血管收缩和封闭，腺体破坏，同时使深部的筛前神经受到一定程度的破坏，降低其敏感性，使浆液腺和黏液腺的分泌减少;而且最大限度地保留了鼻纤毛黏液系统的清除功能和嗅觉功能〔4，5〕。低温等离子射频消融术治疗老年常年AR操作简便，定点精确，治疗过程时间短，术中、术后几乎无出血、微创，有利于鼻腔正常功能恢复〔6～9〕。

RH-EGF凝胶可增强细胞转移、细胞趋化、分裂生长和细胞间质蛋白合成能力，促进新血管形成及核酸、蛋白质的合成，从而通过组织增生和重要胞间基质的合成来促进各类创面的愈合。应用RH-EGF可以促进创缘的表皮细胞增殖并移行到肉芽组织的表面，进而覆盖创面，减少伤口感染的机会，抑制肉芽组织的生长，减轻瘢痕的程度，加速愈合过程〔10，11〕。因此可有效缩短鼻腔黏膜愈合的时间，提高手术后的质量。

低温等离子手术中应注意:①术前、术中不使用血管收缩剂，以免下鼻甲黏膜回缩后难以估计消融程度。②尽量使等离子刀保持在黏膜下，减少对黏膜的损伤及避免损坏离子刀。③消融后缓慢退出刀头，可利用刀头后端的射频回路可以很好地止血。④避免过度延长消融时间或增多打孔数量，否则易造成过度消融和叠加消融，甚至会导致黏膜破坏、局部出血甚至骨质外露等并发症。

低温等离子射频消融术的最终目的不仅可以去除鼻腔结构异常带来的机械性阻塞，还可通过低温等离子射频消融作用阻断筛前神经，破坏副交感神经密集分布区的鼻腔黏膜的感觉神经末梢和刺激物受体，从而降低了鼻黏膜的兴奋性，达到治疗老年AR的目的。但能否最终改善患者的鼻腔通气，手术仅仅是第一步，术后鼻腔黏膜的恢复也是至关重要的。以往的临床经验表明，术后的处理直接关系到手术的效果，因此有必要给予一定的辅助治疗以促进鼻腔黏膜的愈合。本文数据表明，使用RH-EGF凝胶有助于加快鼻腔术后的黏膜愈合〔12〕，使愈合时间明显缩短，疗效显著;而且用药简便，安全性高，基本克服了传统手术易并发的术后结痂、出现恶臭味、疼痛、嗅觉减退和鼻腔粘连等问题。50例患者无1例出现过敏及其他不良反应。所以，可以认为RH-EGF凝胶是目前较为理想的低温等离子射频消融术后的辅助用药。

1 黄选兆，汪吉宝，孔维佳，等.实用耳鼻喉头颈外科学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，2008:221.

2 Asai K，Haruna S.Saccharin test of maxillary sinus mucociliary function after endoscopic sinus surgery〔J〕.Laryngoscope，2000;110(1):117-22.

3 汪银凤，叶非常，王明善.功能性内窥镜鼻窦手术对不同型期鼻窦炎鼻黏膜纤毛清除率的影响〔J〕.临床耳鼻咽喉科杂志，2000;14(8):340.

4 Ding H，Liu J.Combination application of radiofrequency ablation in nasal operation〔J〕.Lin Chuang Ev Bi Yan Hou，2005;19(20):918-9，922.

5 Back LJ，Hytonen ML，Malmberg HO，et al.Submucosal bipolar radiofrequency thermal ablation of inferior turbinates:a long-term follow-up with subjective and objective assessment〔J〕.Laryngoscope，2002;112(10):1806-12.

6 Nease CJ，Krempl GA.Radiofrequency treatment of turbinate hypertrophy:a randomized，blinded，placebo-controlled clinical trial〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，2004;130(3):291-9.

7 林尚泽，郑黔源，李常江，等.双侧下鼻甲低温等离子射频消融术治疗变应性鼻炎〔J〕.临床耳鼻咽喉头颈外科，2007;21(5):234-5.

8 Back L，Paloheimo M，Ylikoski J，et al.Traditional tonsillectomy compared with bipolarradiofrequency thermal ablation tonsillectomy in adults:a pilot study〔J〕.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2001;127(9):1106-12.

9 Porter MW，Hales NW，Nease CJ，et al.Long term results of in ferior turbinate hypertrophy with radiofrequency treatment:a new standard of care〔J〕?Laryngoscope，2006;116(4):554-7.

10 王正国.创伤修复与生长因子〔J〕.中国修复重建外科杂志，1999;13(5):257-9.

11 金 岩，彭红兵，赵 宇，等.表皮生长因子促进真皮成纤维细胞生长的机制〔J〕.中国临床康复，2003;7(14):2016.

12 李菊芬.鼻黏膜术后恢复与重组人表皮生长因子的关系〔J〕.基层医学论坛，2006;10(7):774-5.