羟乙基淀粉联合小剂量尿激酶治疗进展性脑卒中疗效观察

常景环 杨全玉

郑州市第一人民医院神经内科 郑州 450004

进展性脑卒中（progressive stroke，PS）是指缺血性脑卒中发病后神经功能缺失症状轻微，但呈渐进性加重，在48h内仍不断进展，直至出现较严重的神经功能缺损［1］。有研究表明，颈动脉粥样硬化程度、颈动脉狭窄程度、软斑及溃疡斑是进展性缺血性卒中的危险因素［2］，因缺乏有效阻止脑卒中进展的手段，临床预后相对较差，是脑卒中致残和致死的主要原因。近来我们采用羟乙基淀粉注射液联合小剂量尿激酶治疗进展性卒中，取得较好临床疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2008-05—2010-12我院神经内科住院的急性进展性脑卒中患者70例，随机分为2 组，观察组36例，男19例，女17例；平均年龄（63±8）岁；临床神经功能缺损评分（CSS）［3］（20.50±3.45）分。对照组34例，男20例，女14例；平均年龄（62±10）岁；CSS评分（21.30±5.68）分。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）经CTA 证实有颈内动脉系统粥样硬化，均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的诊断标准［3］；（2）年龄＜75岁，血压低于180／110mmHg；（3）起病后48h内神经功能缺失症状持续进展；（4）头CT 排除脑出血；（5）具有血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等血液生化指标及心电图、胸片等常规辅助检查结果；（6）家属签字同意。排除标准：（1）短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能缺损、完全性脑卒中；（2）有出血倾向或出血性疾病，有严重心、肝、肾功能障碍；（3）不能坚持治疗或因药物不良反应中断治疗。

1.2 治疗方法 观察组：采用生理盐水100mL＋尿激酶20万U 静滴，1 次／d，连续应用5d后改为肠溶阿司匹林100 mg／d口服；羟乙基淀粉250mL静滴，1次／d，连续应用5d。对照组：采用生理盐水100mL＋尿激酶20万U 静滴，1次／d，连续应用5d后改为肠溶阿司匹林100mg／d口服。2组在稳定斑块药物及适当调控血压等方面治疗相同。

1.3 疗效评定标准 分别于治疗前和治疗后3、7、14、28d采用1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的临床神经功能缺损评分标准（CSS）对2组神经功能缺损程度评分，并结合CSS评分进行疗效评定：（1）基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%；（2）显著进步：功能缺损评分减少46%～90%；（3）进步：功能缺损评分减少18%～45%；（4）无变化：功能缺损评分减少17%左右；（5）恶化：功能缺损评分增多18%以上。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计处理，计量资料符合正态分布采用t检验，以均数±标准差（±s）表示；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后CSS评分比较 观察组和对照组治疗后3、5、7、14、28d的CSS评分均明显低于治疗前（P＜0.05），但观察组较对照组评分下降更明显（P＜0.05）。见表1。

表1 2组CSS评分比较 （±s）

表1 2组CSS评分比较 （±s）

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2.2 2组临床疗效比较 观察组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗28d后临床疗效比较 （n）

2.3 不良反应 观察组1例患者穿刺部位出现瘀斑，其余未见明显不良反应，说明羟乙基淀粉注射液联合小剂量尿激酶治疗进展性脑卒中疗效显著，且安全性好。

3 讨论

进展性脑卒中是动脉粥样硬化性脑梗死起病方式之一，有较高的致残率和病死率，严重影响患者预后，可能机制包括：（1）颈动脉狭窄及斑块导致局部血流量减少，血栓的扩展或再形成及侧支循环不良［4］；（2）梗死部位，尤其是大脑中动脉起始部或主干支狭窄，故认为进展性脑梗死属皮质下分水岭脑梗死，血压下降后可引起动脉远端血流灌注压下降，在侧支循环不良的部位供血量明显减少发生梗死。有研究发现，进展性脑卒中患者早期血压降低会减少供应脑缺血半暗带的血压依赖性血供，而脑卒中急性期适当升高血压可减轻神经损伤［5］，以上机制为我们溶栓及扩容治疗提供了理论依据。

尿激酶（urokinase，UK）被认为是比较理想的溶栓药物，可激活血栓内的纤溶酶原，使无活性纤溶酶原转为有活性的纤溶酶，使组成血栓的纤维蛋白水解，我们采用小剂量尿激酶可溶解动脉管腔内新近形成的以红细胞和纤维蛋白为主要成分的微血栓，从而改善组织供血，小剂量尿激酶既达到了溶解血栓目的，又避免了大量应用导致的出血［6］。羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）是一类由支链淀粉衍生出的高相对分子质量复合物，而HES 130／0.4是新一代中分子羟乙基淀粉产品，具有独特理化特性和良好的扩容效果，改善微循环和较小的不良反应，增加剂量对凝血功能也无明显影响。王哲银等［7］研究显示，中分子羟乙基淀粉可显著降低红细胞聚集指数，降低血沉方程K 值，降低低切全血黏度，使红细胞间聚集性减弱，从而有效改善微循环。HES 130／0.4应用于扩容治疗还可促使炎症因子释放下降，上皮细胞黏附分子表达下降，可溶性黏附分子浓度降低，改善微循环，减少内皮激活，从而降低内皮损伤，减少炎症反应。

本研究显示，羟乙基淀粉联合小剂量尿激酶与单纯使用尿激酶比较，在治疗的前5d2组均能显著改善神经功能缺损，阻止病情进展，但前者对神经功能缺损评分影响更大，且在基本痊愈率方面也明显高于单纯使用尿激酶组，明显减少了进展性脑卒中的致残率；在治疗后期，2组虽然仍有进步，但趋势已趋平缓。可能机制：一方面抗凝阻止血栓的扩展或再形成；另一方面扩容提高了脑组织的灌注压，增加了脑血流量，改善缺血区的血供［8］。本研究对照组中4 例患者恶化，可能与缺血区的血供未能及时改善有关。

羟乙基淀粉联合小剂量尿激酶治疗进展性脑卒中有效率高，预后较好，且无严重不良反应，适宜临床推广应用。

［1］魏艳花，蔺慕会，李晓久.进展性卒中的诊断及其与同型半胱氨酸的关系［J］.中风与神经疾病杂志，2010，27（3）：282-283.

［2］易兴阳，陈存木，池丽芬，等.颈动脉粥样硬化与进展性缺血性脑卒中的关系［J］.中华神经科杂志，2006，39（6）：388-391.

［3］全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995 年）［S］.中华神经科杂志，1996，29：381.

［4］Rahme R.Acute ischemic stroke in the setting of cervical carotid occlusion：aproposed management strategy［J］.World Neurosurg，2011，76（6）：S60-65.

［5］Gastullo J，Leira R，Garcia MM，et al.Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome［J］.Stroke，2004，35（2）：520-526.

［6］周少珑，张倩.小剂量尿激酶联合奥扎格雷钠治疗急性进展型脑梗死的疗效观察［J］.现代预防医学，2008，35（13）：2 565-2 569.

［7］王哲银，任永功，王定一，等.中分子羟乙基淀粉对血液流变学影响的临床研究［J］.中国血液流变学杂志，2005，15：357.

［8］付海龙，吕晓红.进展性缺血性卒中预测与治疗的研究［J］.中风与神经疾病杂志，2008，25（3）：378-379.