成人臂丛神经损伤的临床诊治探讨

张豫庆

河南中牟县人民医院 中牟 451450

臂丛神经损伤是外科临床较为常见且严重的周围神经病变类型之一，特别是全臂丛根性撕脱伤是上肢神经损伤最为严重的一种类型［1］，若得不到及时正确的诊治，将造成终身残疾。随着显微外科、基因治疗等先进技术的研究应用，传统的中医药和康复理疗技术不断发展进步，臂丛神经损伤的诊治水平进一步提高，但由于臂丛神经解剖结构复杂、变异多样、损伤类型和平面的不同，其所支配的神经、肌肉组织病理退变与再生速度和程度亦有所不同［2］，因此此类损伤的治疗效果和预后仍不理想。我院普外科2005-01—2010-12共诊治此类患者68例，对其中随访资料完整的32例成人患者进行系统回顾分析，现将诊治经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男23例，女9例；年龄18～64岁，中位年龄33.25岁。致伤因素和分类：开放性损伤7 例，其中枪弹等火器伤1例，刀割（刺）伤3例，玻璃划伤1例，机器绞伤2例；闭合性损伤25例，其中车祸伤14例，机械牵拉伤5例，重物压砸伤5例，转移性乳癌侵润1例。损伤部位和类型：所有病例均为单侧损伤（其中左侧11例，右侧21例）；上干损伤14例，下干损伤6例，单纯神经束支损伤3例，全臂丛神经损伤9例。合并伤：合并肩胛骨、锁骨、肱骨等骨折22例，血气胸3例，肩关节脱位4例，腋血管损伤3例。

1.2 检查方法 所有随访病例均结合临床症状和体征，并采用电生理检测技术（EMG）［3］和体感诱发电位（SEP）测定，进行定性、定位诊断和临床疗效评价。

1.3 治疗方法 根据伤者受伤时间、部位和程度不同，采取不同的治疗方法：对于开放性损伤诊断明确者和全臂丛神经损伤者应尽早探查修复；闭合性损伤时间短于3个月或处于恢复期者酌情给予神经营养、电刺激治疗、推拿等规范化的康复治疗；对于损伤时间超过3个月无进展、保守治疗无效、呈跳跃式恢复的病例，可行神经修复、神经松解、神经移位等手术方法，术后继续进行规范化康复治疗。本组规范化康复治疗（保守治疗）19例，以手术治疗为主13例。

1.4 疗效评价标准 评价标准很多，国、内外也不统一。但主要依靠肌力、感觉功能恢复结合关节活动进行评定，必要时结合肌电图等电生理检测。我们一般分为3个疗效评价标准，见表1。

表1 臂丛神经损伤疗效评价标准

2 结果

32例患者随访时间最短18 个月，最长60 个月，平均32.5个月。采用规范化康复治疗（保守治疗）的19 例患者中，治愈10例，好转6例，无效4例，总有效率84.2%；采用以手术治疗为主的13例患者中，治愈1例，好转6例，无效4例，总有效率53.8%。

3 讨论

臂丛神经损伤的科学诊断与治疗一直以来是医学界研究的重点和难点，尤其在损伤的准确诊断、伤情判断、受损神经的病理生理学改变、治疗方法的选择等很多方面还需完善。现有的检查、检测项目因不够直观，缺乏特异性，存在一定的误差。尤其在损伤的初期，因外力的方向、位置及大小，损伤的性质和肢体状态，损伤的临床表现可能相同，同时因臂丛神经解剖组织复杂，呈现立体的多平面构象，同一暴力可能造成不同截断和平面的损伤，为伤情及预后判断、及时正确地治疗带来诸多困难。因此，我们感悟到，此类损伤的诊断与治疗是一个不断认识和实践的过程［4］。

首先，在临床诊断上，应做到详细的询问病史，细致分析致伤原因和机制，并对患肢关节活动和神经、肌肉运动感觉功能进行全面、细致的检查和检测，从而整合各方面信息进行分析和判断，才能做到早发现、早诊断、及时有效的治疗，减少并发症，降低致残率。

其次，在治疗方法上，应依据病情选择合理的治疗措施，尤其在手术时机、手术方式的选择上应注意以下几点：（1）对于开放性损伤和（或）全臂丛神经损伤明确诊断者应及早手术探查和治疗。（2）对于不完全损伤患者关键问题在于手术时机的选择，我们总结认为，闭合性损伤中节前损伤诊断明确，应尽早手术。节前损伤主要表现：①出现霍纳（Horner）综合征；②臂丛神经毁损严重，伤情较重，斜方肌萎缩，耸肩动作受限；③电生理检测出现相应神经根和属支失神经改变，如刺激无体感诱发电位（SEP）和复合肌肉动作电位（CMAP），但感觉神经诱发电位（SNAP）可存在。（3）对于闭合性节后神经损伤或不完全损伤病例可保守治疗（神经营养治疗、电刺激疗法、手法推拿等规范化康复治疗）3个月，最长不超过6个月，若神经、肌肉功能不断恢复则有望自行痊愈，从而避免手术对神经损害的加重，保证患肢功能得到最大程度恢复。（4）对于保守治疗无好转，功能无恢复或电生理检测出现跳跃式功能恢复（近端关节无恢复而远端先回复）者可考虑手术探查，选择合理术式。

目前，国内外对臂丛神经损伤的外科治疗意见不太统一，一般常见的术式如神经探查、神经缝合、神经松解、神经移位、神经移植、游离肌肉移植功能重建等在临床实践应用多年，且有一定的疗效。现在的神经移位术备受医学界关注，研究开展较早且术式多样，但手术疗效不可确定，究其原因十分复杂。这可能与过长游离神经致神经纤维缺血失营养造成褪变有关，其次与合并的神经周围组织损伤修复采取局部制动诱发废用性肌肉萎缩、关节挛缩等病理改变有关，再者与受损神经轴突溃变、神经与肌纤维细胞变性和凋亡、肌原纤维增生等因素有关。

除了手术方法治疗臂丛神经损伤外，一些传统的中医药技术和康复理疗技术也广泛应用于临床，特别现在提出的规范化康复治疗理论［5］，对减轻病痛、促进神经恢复、降低伤残起到积极作用。研究表明：康复治疗可明显改善局部血运和淋巴回流，减轻炎症及水肿，改善神经肌肉兴奋性，促进神经细胞修复和再生，防止肌萎缩和关节挛缩，抑制肌纤维化，减轻粘连和疼痛。规范化康复治疗主要包括神经营养、深呼吸和耸肩动作练习、低频电脉冲治疗、中频电疗、手法推拿、运动功能训练等。所以，规范化的康复治疗绝不亚于单纯手术治疗［6］，临床医师要与康复医师紧密配合，将规范化康复治疗贯穿于伤后治疗的全程，以期达到最大限度的疗效。总之，应注重神经电生理的全程跟踪检测，借以判断伤情、明确损伤范围和程度、决定治疗方案和手术时机选择、疗效观察、判断预后等。

［1］劳杰.臂丛神经损伤的治疗进展［J］.实用医院临床杂志，2010，7（1）：6-9.

［2］陈拓.臂丛神经损伤的诊断与治疗研究［J］.亚太传统医药，2009，5（2）：69-70.

［3］王奇才，孔德枝，刘恒方.神经电生理对外伤性臂丛神经损害的诊断［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（7）：113-114.

［4］闫文杰.臂丛神经损伤的术式选择［J］.中国医药导刊，2008，10（4）：518.

［5］周俊明，徐晓君，张沈煜，等.臂丛神经损伤规范化康复治疗的临床研究［J］.中国康复医学杂志，2011，26（2）：124-127.

［6］崔庆元.48例臂丛神经损伤的疗效观察［J］.中外健康文摘，2011，8（48）：86-88.