针药并用对多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗的影响

周建华,王东建,王治洁

(上海市第八人民院医院,上海 200235)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一种多病因的内分泌紊乱综合征。在育龄妇女中的患病率达6%～10%[1],以持续性无排卵、多卵泡不成熟、雄激素过多和胰岛素抵抗为主要特征,因排卵障碍而致不孕是其主要临床表现。研究表明,PCOS患者中约有50%～80%可发生胰岛素抵抗[2]。PCOS的病因至今尚未定论,西药针对性治疗存在耐药或过度刺激等副反应。近年来,传统中医药在PCOS的治疗方面积累了大量的经验,取得了可喜的疗效。我们在中医学辨证论治理论指导下,根据PCOS患者存在脾肾两虚、痰瘀阻滞的中医病机特点,运用针药并用对PCOS患者进行干预,并以西药炔雌醇环丙孕酮片为对照,观察其对PCOS患者的治疗效果及对胰岛素抵抗指数、BMI、腰围的影响。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2008年至2011年于我院就诊PCOS患者82例,合格受试者按进入临床的先后顺序,采用随机数字表法随机分为两组。针药组40例,年龄(29±5)岁,闭经 10例,月经后期 20例,月经先期 2例,月经量少 3例,经期延长5例;西药组42例,年龄(31±6)岁,闭经13例,月经后期18例,月经量少2例,经期缩短3例,经期延长6例。两组年龄比较,P=0.108。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

所有入选病例均符合2003年Rotterdam诊断标准,存在以下3项中任何2项。①稀发排卵和(或)无排卵;②有高雄激素血症的临床表现和(或)生化改变;③超声检查时发现多囊性卵巢,卵巢体积常为正常人的2～3倍,直径2～9 mm,B超下一侧或者两侧平均可以见到10～12个以上的直径2～9 mm的囊状卵泡。

1.2.2 中医诊断标准

①肾阳虚型证见性欲减退,五更泄泻,小便清长,夜尿多,腰膝酸冷(以上具备 2项及以上),舌淡苔白,脉沉细无力。②肝血虚型证见月经量少,色淡或闭经,头晕目眩,面白无华,爪甲不荣(以上具备 2项及以上)。③痰湿型证见形体肥胖,腹胀便溏,肢体沉重,脘痞纳呆(以上具备2项及以上),舌胖苔腻,脉滑。④血瘀型证见闭经或痛经,经色紫暗或夹块,舌暗或有瘀斑,脉涩。

1.3 纳入标准

①符合PCOS的诊断标准;②近3个月内未服用任何激素类药物及其他影响生殖内分泌观察及治疗的药物;③无严重的全身性疾病。

1.4 排除标准

①排除合并有其他内分泌疾病,如甲状腺、肾上腺疾病及糖尿病患者;②排除其他引起排卵障碍的疾病,如高泌乳素血症、卵巢早衰、垂体下丘脑性闭经;③排除精神病患者;④排除存在其他引起高雄激素血症的疾病,如先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征等。

1.5 胰岛素抵抗的标准

用HOMA模型评价胰岛素抵抗。HOMA稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=[空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mIU/L)]/22.5。

2 治疗方法

2.1 针药组

2.1.1 针刺

肾阳虚型取中极、肾俞穴;肝血虚型取肝俞、三阴交穴;痰湿型取足三里、脾俞穴;血瘀型取太冲、血海穴。按常规针刺,行平补平泻法,留针20 min。隔日1次,共治疗24星期。

2.1.2 中药疗法

肾阳虚型口服桂附地黄汤(熟地、山萸肉、山药各10 g,丹皮、泽泻、茯苓各15 g,炮附子、肉桂各3 g);②肝血虚型口服补肝汤(生地15 g,当归、白芍、枣仁、川芎、木瓜、炙甘草各10 g);痰湿型口服苍附导痰汤(苍术、香附、枳壳、陈皮各10 g,茯苓15 g,胆南星、甘草各 10 g);血瘀型口服血府逐瘀汤(当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍各10 g,柴胡、甘草各6 g,桔梗5 g,川芎、牛膝各10 g)。中药制剂由上海市第八人民医院煎药室代煎,每次200 mL,每日2次,餐后1 h服用,服用24星期。

针药组患者每月辨证 1次,根据证型变化选用符合证型的治疗方案。

2.2 西药组

从月经或撤退性出血后第 5日开始,每日服炔雌醇环丙孕酮片(生产企业为德国 Schering GmbH Und Co.P.KG),服21 d,停药7 d,继续下一疗程,共使用6个月经周期。

3 治疗效果

3.1 观察指标

两组患者入组接受治疗前及治疗 24星期后观察空腹血糖、胰岛素抵抗指数(IRI)、BMI、腰围。

3.2 疗效标准

参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》。

治愈 月经来潮,连续3个月以上正常行经者。好转 月经恢复来潮,月经周期并未正常,但其他症状(痤疮等)有所改善者。

未愈 月经仍未见来潮者,其他症状(痤疮等)无改善者。

3.3 统计学方法

采用SPSS15.0统计软件,计量资料组内治疗前后均数比较应用配对t检验,两组间均数比较应用独立样本t检验。方差不齐数据采用非参数检验(Nonparametric Test)。计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为 80.0%,对照组总有效率为71.4%,两组总有效率比较差异具有统计学意义(P＜0.05),详见表1。

表1 两组临床疗效比较 (n)

3.4.2 两组治疗前后胰岛素抵抗指数、BMI、腰围的变化

西药组治疗后与治疗前相比,胰岛素抵抗指数降低(P＜0.05);针药组治疗后与治疗前相比,胰岛素抵抗指数、BMI、腰围均降低(P＜0.05)。两组治疗后相比,针药组胰岛素抵抗指数及 BMI低于西药组(P＜0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后胰岛素抵抗指数、BMI、腰围的变化(±s)

表2 两组治疗前后胰岛素抵抗指数、BMI、腰围的变化(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与西药组比较2)P＜0.01

组别 n 时间images/BZ_16_1579_2722_1820_2772.pngimages/BZ_16_1820_2722_2052_2772.png腰围(cm)针药组 40 治疗前 5.69±0.93 25.34±0.69 92.53±2.95治疗后 4.22±0.881)2) 23.70±0.861)2) 88.40±3.991)西药组 42 治疗前 5.61±1.32 25.43±0.77 89.81±4.20治疗后 5.39±1.201) 25.33±0.67 89.62±3.83

4 讨论

多囊卵巢综合征为一原因未明的高雄激素血症,占女性高雄激素血症的 90%,为无排卵的最常见原因之一[3]。临床可见月经失调、肥胖、多毛、痤疮、不孕、黑棘皮征等表现。由于发病原因未明,目前西医治疗仅以解决症状或针对病理生理的某一环节作治疗。近年来发现胰岛素抵抗为 PCOS的一个主要特征,约50%～80%的PCOS患者有胰岛素抵抗[2]。胰岛素促进器官、组织和细胞吸收和利用葡萄糖的效能下降时,称胰岛素抵抗(IR)。约有50%的PCOS患者不同程度上存在胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症,目前越来越多的研究认为胰岛素抵抗及高胰岛素血症在 PCOS的发病中起着早期和中心作用,胰岛素抵抗、高胰岛素血症是慢性高雄激素性不排卵妇女的重要特征[4]。

炔雌醇环丙孕酮片(每片含醋酸环丙孕酮2 mg,炔雌醇 0.035 mg),是一种复合口服避孕药,具有多环节的抗雄激素作用,抑制促性腺激素的过多分泌,特别是LH的合成,同时降低雄激素的活性,能较快地改善高雄激素的临床表现。但有研究表明,口服避孕药有降低胰岛素敏感性,加重PCOS妇女的胰岛素抵抗的不良反应,不能改善的异常糖脂代谢状态[5]。由本次西药组的结果来看,炔雌醇环丙孕酮片不能改善患者的胰岛素抵抗指数,并对患者的BMI及腰围尚未见降低作用。

中医学无PCOS病名,但根据其临床表现可归属于“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“癥瘕”、“不孕”等范畴。本病的发病机理为脾肾阳虚,肝气郁结,痰湿、瘀血阻滞胞宫所致,当根据其各自证候施以不同的治法,或温补脾肾之阳,或疏解肝气之郁,或化痰、活血化瘀,临床上往往多证并见,又当仔细参详。针刺治疗本病有一定疗效[6-8],相关机理研究表明针刺胃脘下俞及三阴交均能改善非胰岛素抵抗型多囊卵巢综合征患者的内分泌紊乱状态,从而提高胰岛素敏感性[9]。本研究应用针刺与中药并用的方法,可以提高治疗效果。由针药组的治疗结果可以看出,针药组总有效率高于西药组(P＜0.05),与本组治疗前相比,其胰岛素抵抗指数、BMI及腰围明显下降(P＜0.01)。而两组治疗后相比,针药组的胰岛素抵抗指数相对于西药组明显降低(P＜0.01)。PCOS患者大部分存在不同程度的胰岛素抵抗,肥胖是胰岛素抵抗的独立危险因素,而腰围、BMI可以较好地反应肥胖程度,因此两者均是评估胰岛素抵抗的良好指标,针药组可以明显降低患者的BMI及腰围,从而缓解胰岛素抵抗,为针刺联合中药治疗PCOS患者提供了思路。

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