用于矫正散光的接触镜（二）：软性环曲面接触镜

2012-12-15齐备/文

中国眼镜科技杂志 2012年7期

齐备/文

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在屈光不正眼中，67%具有不能忽视的规则性散光，故在验配接触镜的过程中不可避免地要遇到矫正散光的问题，通常首选利用球面接触镜所形成的泪液透镜，并结合将散光焦度折算为等效球镜焦度的方法来矫正大多数散光。然而，其中至少有15%左右的散光眼由于球镜焦度相对散光焦度比例过小或因散光焦度过大等原因，不能接受球面接触镜矫正散光，需要配戴环曲面接触镜。

1 软性环曲面接触镜概述

1.1 软性环曲面接触镜的定义

软性接触镜的两个相互垂直的主子午线具有不同的屈光焦力，称为软性环曲面接触镜（soft toric contact lenses），或称为软性托力克接触镜。

1.2 软性环曲面接触镜的分类

1.2.1 设计类型

软性环曲面接触镜为球柱面设计，其光学原理和光学结构与环曲面框架眼镜相同，只是为了与角膜的前表面相配适，镜片的整体形态比环曲面框架眼镜更弯曲。软性环曲面接触镜可分为内环曲面外球面镜片、内球面外环曲面镜片或内外双环曲面镜片等不同类型，分别适用于不同类型和不同程度的散光眼。

1.2.1.1 内环曲面外球面镜片

适用于中低度角膜性散光眼，利用镜片的内表环曲面嵌合角膜的外表面环曲面，达到矫正散光的目的。

1.2.1.2 内球面外环曲面镜片

适用于非角膜性散光眼，利用镜片的外表环曲面矫正眼的非角膜散光。

1.2.1.3 内外双环曲面镜片

⑴适用于角膜性散光和非角膜性散光相混合的散光眼，利用角膜曲率仪或角膜地形图定量角膜性散光，由镜片的内表面环曲面嵌合角膜的外表面环曲面；通过片上验光测定屈光性散光余量，并由镜片的外表环曲面进行矫正。

⑵也用于高度角膜性散光眼，由于镜片折射率约为1.42～1.44，而角膜的综合折射率为1.3375，当角膜性散光超过3.50D以上时，若镜片内表面环曲面与角膜外表面充分相互嵌合，镜片的柱镜焦度就会大于角膜的散光焦度，形成指数性散光。所以必须在镜片外表面制作环曲面来抵消部分内表面的柱镜焦度。

1.2.2 焦度类型

软性环曲面接触镜可分为单纯性近视散光镜片、复性近视散光镜片、单纯性远视散光镜片、复性远视散光镜片和混合性散光镜片等。远视散光镜片或混合散光镜片的参数标定的方法通常以负柱镜的方式来表示，这一点与综合验光仪采用负柱面透镜的试片进行测试相似。

例如：验光处方为：+3.50/+0.75×100，环曲面角膜接触镜的参数标定为：+4.25/-0.75×10。

例如：验光处方为：-1.50/+2.25×70，环曲面角膜接触镜的参数标定为：+0.75/-2.25×160。

1.3 常用库存规格

1.3.1 柱镜焦度分档

传统的软性环曲面接触镜的柱镜焦度分档有4档库存系列（即0.75D、1.25D、1.75D、2.25D）或3档库存系列（即1.00D、1.50D、2.00D）。为了减少库存，柱镜焦度分档步距通常为0.50D，实际验配时，处方中相近的散光焦度可酌情降低0.25D，如散光焦度为2.00D，若库存无此规格，可选配1.75D。随着库存成本下降，有视光师建议将软性环曲面接触镜的柱镜焦度增至8档库存系列（即0.75D～2.50D，步距0.25D）。此外，随着制作工艺的改进，多数环曲面软性接触镜的生产商已经可以定制2.75D、3.25D、3.75D、4.25D，又称为高4档系列。

1.3.2 柱镜轴位分档

传统的环曲面软性接触镜的柱镜轴位分档为10档库存系列（即70°、80°、90°、100°、110°、160°、170°、180°、10°、20°），为了减少库存，柱镜轴位分档步距通常为10°，实际验配时，处方中相近的散光焦度可酌情向90°或180°方向靠拢5°。如散光轴位为15°，可选配10°；散光轴位为75°，可选配80°。有些柱镜轴位规格配出的机会不多，例如30°～60°和120°～150°等斜向轴位的镜片，常规片库很少储备。随着配戴者对于环曲面接触镜接受程度的提高，有视光师建议将软性环曲面接触镜的柱镜轴位增至18挡库存系列，称为全子午方位库存，步距为10°，斜向轴位的镜片每个规格至少备1片，配出后随即向生产商订购。

1.3.3 库存分析

软性环曲面接触镜与环曲面框架眼镜库存的最大区别是，除了要考虑不同的球镜焦度与柱镜焦度组合之外，还必须考虑球镜焦度、柱镜焦度与柱镜轴位的组合，因此将软性环曲面接触镜的库存称为二维排列组合，该种组合方式决定软性环曲面接触镜比环曲面框架眼镜的库存可能大数十倍。上述常用规格为根据验配处方中常见的球柱轴组合总结出的库存模式，最精简实用的库存约为2000片左右，若考虑常用规格备2～3片库存，库存量大约增至4500片，已经足够日常应用。然而总会有少数散光焦度高于2.25D或散光轴位为斜向的患者需要配戴软性环曲面接触镜，为了满足临床的需要，库存量7000片左右的模式可供应任意球镜焦度、柱镜焦度和柱镜轴位组合的订镜处方的需求。

2 软性环曲面接触镜柱镜轴位的稳定方法

2.1 环曲面接触镜的旋移效应

2.1.1 眼睑力对柱镜轴位的影响

环曲面接触镜与环曲面框架眼镜的最大区别在于，接触镜不具有眼镜框架对于柱镜子午轴位的制约。兹将软性接触镜的在眼状态，即漂浮在泪液表面时可能受到的力学影响因素分述如下：

⑴镜片与角膜之间的密封空间中，因充满了泪液产生内向的附着张力；

⑵镜片内表面与角膜的形态非常相近，二者嵌合后产生流体静力；

⑶镜片受地心引力的影响，产生向下的悬垂重力；

⑷瞬目时眼睑对于镜片产生垂直向的牵移力；

⑸瞬目时睑缘对镜片的推动力不均衡，产生旋向力，被称为旋移效应。

镜片配适理想时，上述附着张力和流体静力可以维持镜片的位置居中定位，但不能克服大多数配戴者眼睑力的不均衡，下睑鼻高位的解剖特点使镜片受旋向力的影响在眼内周而复始地向颞侧定向转动，从而影响软性环曲面接触镜柱镜轴位的稳定性，给软性环曲面接触镜的验配带来困难（图10）。

图10 眼睑力对镜片柱镜轴位的影响

2.1.2 镜片厚度不均匀对柱镜轴位的影响

由于环曲面镜片各径线的厚度不均匀，使眼睑的旋向移动力作用表现得更为明显，因为当瞬目时鼻下侧睑缘作用于镜片的凸起部分，使镜片的旋向移动效率大大提高。其中逆规散光的软性环曲面接触镜受眼睑力的影响最小，顺规散光次之，斜位散光受影响则最大，常因轴位不稳定常导致验配失败，也是软性环曲面接触镜的库存通常不备斜位柱镜规格的原因之一。

2.2 柱镜轴位的稳定方法

2.2.1 棱镜稳定法(prism ballast)

镜片整体制作成底向下的棱镜，利用棱镜较厚的部分相对不易纳入上睑下和棱镜具有一定的垂重作用，使镜片保持稳定的轴方位（图11-a）。该方法又称为“瓜子稳定法”，因用食指和拇指挤捏附有汁水的瓜子，只有薄的部分会留在指缝间，犹如较厚的镜片棱镜底向不易进入上眼睑下一样，是接触镜仿生学的工艺方法之一。

2.2.2 动力性稳定法(motive ballast)

将镜片的上方和下方削薄，利用瞬目时上、下睑的动力夹住镜片较薄的区域，使镜片保持稳定的轴方位（图11-b），该方法又称为双薄稳定法。

2.2.3 截边稳定法(truncation ballast)

将镜片的下边缘截去，打磨光滑，利用下睑缘托住截平的镜片下边缘，使镜片处于稳定的轴方位（图11-c）。该方法因瞬目时截缘进入下眼睑后方和角膜区内可诱发异物感，以及低位下睑的配戴眼不能适用等缺点，现已不常使用。

图11 柱镜轴位的稳定方法

2.2.4 周围棱镜稳定法(round prism ballast)

将镜片中心区直径6mm～7mm的范围削薄，置入制作精准的微型环曲面光学区，使之充分覆盖瞳孔区域，称为迷你光学区设计。光学区以外的镜片整体制作成底向下的棱镜，利用瓜子稳定原理使镜片保持稳定的轴方位（图12）。该种镜片设计将镜片分为两个功能区域，中心的光学区只用来矫正视力，由于球柱镜形态不延伸到光学区以外，因此回避了负透镜边缘渐厚以及因环曲面镜片各径线的厚度不均匀诱发的旋移效应。镜片周边区只用来维持镜片的子午轴向，有效地减少了整片棱镜设计的镜片厚度。由于上述设计大大提高了软性环曲面接触镜的轴位稳定性，且镜片较薄，透氧性能和舒适度均有所改善，因此一问世即被生产商普遍采用。

图12 周围棱镜稳定法

2.2.5 四点平衡稳定法（four dots balance ballast)

中心的迷你光学区的环曲面设计不变，将镜片周边区设计为上下双薄形态来维持镜片的旋向稳定性，并进一步将左右两侧周边部厚区中段削薄，使镜片非光学区留下4个点状隆起，4点连线呈水平矩形（图13）。当瞬目以后，瞬间镜片的4个定位点就会撑住上下睑缘，可以有效地维持镜片的柱镜子午轴向，同时该种设计在控制镜片的旋移效应的基础上可以使镜片的厚度更薄。

2.3 软性环曲面接触镜的片标

2.3.1 片标的作用

接触镜为透明圆形镜片，因此无法对戴镜后镜片的旋移效应进行判断。为了评估软性环曲面接触镜柱镜轴方位的旋向偏误和稳定性，必须在镜片特定的位置制作标记，作为标定镜片子午方位的旋向参照物，称为软性环曲面镜片的片标。片标多数采用激光镌刻，为了避免镌刻标记的毛糙面网罗泪液沉淀物，现已采用彩色印染的方法制作。软性环曲面接触镜的片标位置有多种多样，如图14所示，其中以3点、6点、9点或5点、6点、7点两种模式较为常见。

图14 环曲面接触镜的片标

2.3.2 片标与柱镜轴位的区别

片标仅提示镜片的子午向是否在预期的方位，并非软性环曲面接触镜柱镜的轴方位。因为接触镜为透明圆形镜片，戴镜以后无法判断镜片柱镜轴向是否位于屈光处方所规定的位置，因此在镜片非光学区制作参照片标，当戴镜后片标位于设计位置（例如片标位于3点、6点、9点的设计位置）时，则可以间接地推测接触镜柱镜的轴方位就一定在屈光处方所规定的位置（图15）。

图15 片标与柱镜轴位的关系

3 软性环曲面接触镜的验配

3.1 验配工具

验配软性环曲面接触镜应准备以下基本设备：电脑自动验光仪、综合验光仪、投影视力表、角膜曲率仪、角膜地形图仪、软性环曲面接触镜试戴镜、软性接触镜护理液、软性接触镜润眼液、裂隙灯显微镜（附带测量目镜）、专用收水盘、洗手设施和纸巾适量。

3.2 配前检查

⑴问诊和保健资料建立同验配软性球面接触镜。

⑵采用裂隙灯显微镜对配戴者进行常规外眼检查，方法同验配软性球面接触镜。

⑶采用电脑自动验光仪和综合验光仪进行常规屈光检查，获得远用屈光处方，方法同验配框架眼镜和软性球面接触镜。注意在屈光检查时利用交叉柱镜等测试方法精确定量被测眼的散光焦度和轴位。

⑷采用角膜曲率仪、角膜地形图仪对配戴眼的散光性质进行分析。值得注意的是，屈光检查处方的参数显示柱镜焦度超过4.00D，须认真阅读角膜地形图，排除圆锥角膜。若确诊为圆锥角膜，则不易获得满意的镜片配适，镜片的旋向偏误不易控制，可能导致验配失败。

⑸其他接触镜验配前特殊检查，如眼底、眼压和泪液质量分析等项检查方法同验配软性球面接触镜。

3.3 适应证分析

3.3.1 与软性球面接触镜对照比较

如前所述，当屈光处方中散光≤0.75D，球镜焦度与柱镜焦度的比值≥3；或屈光处方中散光介于1.00D～2.00D之间，球镜焦度与柱镜焦度的比值≥4，均可试将屈光处方中的柱镜焦度换算成等效球镜焦度，从而选择配戴技术要求不高的软性球面接触镜。因为软性环曲面接触镜作为屈光矫正的工具有着不能回避的缺点，就是柱镜的轴位没有稳定可靠的依托，若在戴镜的过程中发生柱镜轴位偏误，则反致视觉质量下降。故多数视光师以往认为若配戴软性球面接触镜能够获得满意的矫正视力，则尽量不配戴软性环曲面接触镜。

近年来，由于制作技术有了长足的进步，柱镜轴位的旋移效应发生率下降，软性环曲面接触镜验配成功率进一步提高，更重要的是人们开始认识到采用等效球镜焦度替代柱镜，配戴者视网膜影像始终由弥散圆组成，是导致近视配戴者视疲劳和近视程度发展的潜在诱因，故提出即使屈光处方中的球镜焦度属高度近视，也应该对0.75D散光进行矫正，且配足长戴。

3.3.2 环曲面接触镜类型选择

通过常规屈光检查和角膜曲率仪测定，对屈光处方中的散光性质进行分析。诊为轻中度角膜性散光，适用软性内环曲面接触镜；诊为高度角膜性散光，或诊为角膜和晶状体混合性散光，适用软性内外双环曲面接触镜；诊为晶体性散光，适用软性外环曲面接触镜。近年来软性环曲面接触镜已多采用迷你光学区设计，没有制作工艺上的困难，通常制造商选择将镜片的环曲面全量制作在镜片的外曲面。

3.3.3 泪液透镜的干扰

散光眼的角膜前界面多为环曲面，在配戴软性环曲面接触镜后，泪液透镜在一定程度上修改了原有的角膜性散光，打破了原来角膜-晶状体所形成的散光稳态，使戴镜后眼的散光焦度发生变化，甚至发生轴位变化。因此在试戴软性环曲面接触镜时，有必要进行片上验光，该项检查并非仅仅是简单地增减球镜焦度，观察矫正视力的变化，必要时应包括复核眼的散光处方。

3.3.4 矫正效果的预测

在软性环曲面接触镜的配戴眼中，逆规散光由于镜片轴位稳定，故矫正效果最稳定；散光焦度介于0.75D～2.50D之间者，成功率较高；处方中球镜度较高者，容易获得较好的效果。而单纯性散光、混合性散光，因患者要求较高，往往不易获得满意的效果。

3.4 验配

3.4.1 顶点焦度换算

由于屈光检查所使用的透镜与接触镜距离被测眼之间的镜眼距不同，对于被测眼所显示的有效焦度有差异，所以在验配接触镜时必须对屈光检查所获得的屈光处方进行顶点焦度的换算，换算的原理和方法参见本教材相关章节。所不同的是，平行光线入射散光眼后在两个主子午线分别聚焦，故在作顶点距离焦度换算时须对两个主子午线分别进行顶点焦度换算。

例如验光处方为-4.00/-1.25×180，顶点换算如图16-a所示，顶点焦度换算以后的软性环曲面接触镜处方应为-3.75/-1.00×180。

例如验光处方为-5.25/-2.00×180，顶点换算如图16-b所示，顶点焦度换算以后的软性环曲面接触镜处方应为-4.75/-1.75×180。

在实际验配中，为了适应常规库存规格，若换算后的处方中柱镜的焦度少量超过2.25D，可考虑将部分柱镜焦度进行等效焦度换算，将减去的柱镜1/2量值加到球镜焦度上。例如验光处方为-2.00/-3.00×180，顶点换算如图16-c所示，顶点焦度换算以后的软性环曲面接触镜处方应为-2.00/-2.75×180，可试换算为-2.25/-2.25×180。

3.4.2 试戴

⑴试戴片规格，常规试戴片球镜焦度为-3.00D，柱镜焦度为0.75D，轴位为70°、80°、90°、100°、110°、160°、170°、180°、10°、20°等10种，基弧为8.3、8.6两种，共计20片。也有视光师将试戴片规格扩大到全子午方位，甚至备有1.00D、1.50D和2.00D等3档柱镜焦度，一套试戴片多达108片。

图16 软性环曲面接触镜顶点焦度换算示例

⑵试戴片的保管，软性环曲面接触镜试戴片使用后的清洁、消毒和贮存同于软性球面接触镜试戴片。由于目前软性球面接触镜试戴片已经大多改用抛弃型镜片，用完即弃，故软性环曲面接触镜的试戴片也有改用抛弃型镜片的趋势。

⑶选择试戴片，首片试戴片选择基弧为8.6mm，球镜焦度为-3.00D，柱镜焦度为0.75D，选择最接近验光处方的柱镜轴位。

⑷戴镜和摘镜的方法同于软性球面接触镜。

3.4.3 评估配适

戴镜15分钟以后观察配适，评估镜片的覆盖度、中心定位、移动度、下垂度、松紧度、舒适度和清晰度，方法同于软性球面接触镜。所不同的是要求在没有角膜周边压迹或血管苍白区的条件下，尽量减少镜片的移动度，因软性环曲面接触镜的配适偏紧可以减少镜片的旋移倾向。评估的标准是松紧度试验（即上推试验）不大于70%。

3.4.4 评估片标

3.4.4.1 片标的观察方法

采用裂隙灯显微镜弥散投照法观察镜片的片标，初学者若不能顺利找到片标，可试将裂隙灯显微镜的倍率调至低倍率（6×），改用中低照度进行观察，或改用背面投照法发现片标。由于片标在镜片固定的位置上，故只要裂隙灯显微镜的焦面会聚镜片的外表面应该就不难发现（图17）。

图17 裂隙灯显微镜所观察到的片标

3.4.4.2 片标的位置的认识

如前所述软性环曲面接触镜的片标为标定镜片子午方位的旋向参照物。以钟面3、6、9点片标为例，采用裂隙灯显微镜观察时，若镜片在配戴后未发生旋向偏误，镜片的片标应该固定在钟面3点钟、6点钟和9点钟的位置上；以钟面5、6、7点片标为例，采用裂隙灯显微镜观察时，若镜片在配戴后未发生旋向偏误，镜片的片标固定在钟面5点钟、6点钟和7点钟的位置上。

3.4.4.3 片标旋向误偏的修正

由于受眼睑力、角膜环曲面形态和非球面形态等因素的影响，软性环曲面接触镜配戴到角膜面上以后，片标可能发生旋向偏误，不在预期的钟面位置上。验配师评估片标是顺时针旋偏，还是逆时针旋偏，并测定旋偏的圆周角。片标子午位置的评估可借助以下方法。

⑴利用裂隙灯显微镜的量角目镜直接测试（图18）

⑵利用试镜架散光轴位刻度进行测试。

⑶若为钟面5、6、7点片标，则两片标间隔15°，可从下睑中点直接估读。

若片标顺时针旋偏，将原处方的散光轴位加上旋偏角；若片标逆时针旋偏，则将原处方的散光轴位减去旋偏角，采用换算以后的散光轴位修正原屈光处方的散光轴位。口诀为：钟面顺加逆减。若单独评估钟面6点片标，则口诀可定为：左加右减。