中西医结合治疗慢性硬膜下血肿临床观察

金许洪 浙江省中西医结合医院神经外科 杭州 310003

姚中平 浙江省平湖市中医院神经外科

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematomos，CSDH）是神经外科常见疾病之一，好发于50岁以上人群。患者发病前无或仅有轻微头部外伤史，缓慢出现慢性颅内压增高、轻偏瘫、癫痫、记忆力减退及智力障碍等症状，易被误诊为老年性痴呆、神经官能症、颅内肿瘤及脑血管意外等，使患者不能得到及时规范的救治，造成病情的延误和医疗资源的浪费[1]。早期及时治疗，该疾病的预后较好。临床首选钻孔引流术，但术后容易反复复发。2008年6月—2010年6月笔者采用中西医结合方法治疗慢性硬膜下血肿患者36例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

经头颅CT证实的慢性硬膜下血肿患者72例，其中男39例，女33例，年龄39～78岁，平均年龄67.84岁，＞50岁者60例约占83.3%；血肿部位分布：左侧29例，右侧31例，双侧12例；血肿密度：高密度（42～50Hu）2例，混合密度（22～43Hu）7例，等密度（30～40Hu）19 例，低密度（13～20Hu）44 例；出血量20～110mL。临床表现为不同程度的头痛、恶心、呕吐、头晕及复视等慢性颅内压增高的症状，部分患者出现记忆减退、反应迟钝、偏瘫及失语等。72例患者按照简单随机法平行分为观察组和对照组，各36例，两组的年龄、性别、出血量、神经功能受损情况等构成均衡（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

两组都进行颅骨钻孔引流术，手术具体操作：根据患者的具体情况选用不同的麻醉方式，年龄＞70岁的患者采用全身麻醉，其他患者大多采用局麻下手术，患者取仰卧位，钻孔位置选择血肿最厚部位，通过头位摆放使钻孔部位在血肿腔的最高位，有时需向外或内侧扩大骨孔，在钻孔前下及后上方各咬开一小缺口，有利于斜形置管，切开硬脑膜，开口范围大于引流管横断面积的2倍，但手术中应避免过多地剥离硬脑膜，以免引起急性硬膜下血肿。同时将管置入血肿腔，避免管尖垂直下行而损伤大脑皮质，造成术后血肿腔急性出血，导致严重后果。彻底止血后切开血肿外侧壁血肿包膜，缓慢放出部分硬膜下血肿，从引流管内反复注入生理盐水进行血肿腔内冲洗，让清洗出的血凝块自然地从钻孔部位流出。待血肿腔内流出液体较清亮后拔除仅头端有侧孔的脑室引流管，保留多侧孔引流管可进行术后血肿腔全程外引流，冲水排气，将明胶海绵堵塞钻孔部位，缝合切口时应防止流出的血液又返流入血肿腔，引流管另一端接无菌引流袋持续闭式外引流，一般引流48～72h。引流袋位置高于血肿腔的最高位，若未引流出血液，约3～5天可拔除引流管。双侧硬膜外血肿者占位效应较重的一侧先行手术，后行对侧手术，手术方法同前[3]。

观察组同时采用辨证论治方剂、针灸及单方验方相结合进行治疗。辨证论治：根据患者伤后的不同临床表现予地黄饮子加减：熟地15g，巴戟、山茱萸、肉苁蓉各 12g，丹参 15g，红花 6g，赤芍 12g，地龙、法夏、菖蒲、黄芪各10g，远志6g，石菖蒲12g，麦冬10g，决明子、竹茹各15g。临证加减：气虚甚加红参16g，黄芪30g；血虚甚加当归12g，鸡血藤30g；阴虚甚加旱莲草10g，女贞子16g；血瘀加丹参20g，田七粉（冲服）3g；少寐加夜交藤30g，合欢皮15g；心悸加枣仁、柏子仁各15g；痰多加胆星10g；肝阳偏亢加天麻15g，钩藤（后下）30g。水煎服，鼻饲或口服，每天200mL，14天为1个疗程，共2个疗程。针灸治疗：神志昏迷者，针人中、十宣、涌泉穴等穴位；呃逆者，针天突，配内关、中腕；呕吐者，针内关，配足三里、天突。针灸治疗1天1次，持续2周。养血清脑颗粒每次4g，冲服，每天3次。

统计学方法：数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

观察指标：手术治疗后并发症的发生情况，常见的并发症有血肿复发、张力性气颅、继发性硬膜外血肿、癫痫及颅内感染等，并发症发生率=并发症的总例数/患者的总例数；平均住院时间、住院费用。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 治愈：经治疗后颅内血肿消失；脑受压症状解除，颅内高压的症状基本消失；能恢复工作和自理能力；可遗留有颅骨的缺损。好转：颅内的血肿消失，但遗留有轻度头痛；遗留下不同程度的肢体功能偏瘫和智力障碍；生活可自理，但丧失劳动能力。无效：血肿仍未消失，颅内高压症状仍然存在，神经功能受损症状很明显，生活不能自理，需要他人协助[2]。好转率=（治愈例数+好转例数）/患者总数。

3.2 临床疗效 观察组36例中治愈20例，有效14例，无效2例，总有效率94.4%；对照组36例中治愈8例，好转17例，无效11例，总有效率69.4%。观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。

3.3 术后并发症 观察组并发症发生率2.8%，对照组为25.0%，观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组并发症发生率比较例

3.4 两组平均住院时间及住院费用比较 观察组平均住院时间短于对照组（P＜0.05），平均住院费用少于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组平均住院时间及住院费用比较（±s）

表2 两组平均住院时间及住院费用比较（±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05

组 别 n/例 平均住院时间/天 平均住院费用/元对照组 36 43.21±9.54 14563.0±2705.0观察组 36 21.03±5.21△ 7329.0±1321.0△

4 讨论

慢性硬膜下血肿常由于脑皮质通向静脉窦的桥静脉撕裂所致，损伤早期出血量少，不会立即出现临床症状。一般经过3周以上的时间，由于出血不断增加，才出现症状。慢性硬膜下积液也可逐渐演变成慢性硬膜下血肿。由于其临床表现无特异性，极易误诊为其它疾病，而延误治疗。该病早期若得到正确的诊断和治疗，受压脑叶易于复位而痊愈；若延误治疗，包膜可增厚、钙化或骨化，而引起慢性颅内压增高及癫痫等[4]。

头颅CT是慢性硬膜下血肿临床确诊的主要辅助检查，头颅CT增强扫描可明确诊断，多表现脑表面有低密度的新月形影，若不采用增强，可表现为高密度、等密度或低密度。一旦确诊为慢性硬膜下血肿，需要及时进行手术治疗，清除血肿，解除脑组织受压。

钻孔引流术为慢性硬膜下血肿的首选治疗方法[5]。但单纯依靠钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿，术后患者容易出现多种并发症，如血肿复发、张力性气颅、继发性的硬膜外血肿、癫痫及颅内感染，其中以张力性气颅发生率最高，其形成的原因主要是钻孔引流术术中生理盐水冲洗血肿后，积血经导管及硬膜切口引出时，会伴随气体进入血肿腔，使血肿腔内留有空气，最常见于额颞部。少量的气颅可以通过组织的自我吸收作用而痊愈，但如果气体量较大，不能自行吸收，可产生颅内高压反应，严重时使脑组织移位形成脑疝，需要手术排气。同时，如术中清除血肿过快、颅骨钻孔处位于静脉窦处或钻孔过大以及止血不彻底等，容易导致血肿的复发或形成继发性的硬膜外血肿。

地黄饮子用熟地、山萸肉滋补肾阴；肉苁蓉、巴戟温补肾阳；熟附子、肉桂补肾阳且摄纳浮阳；麦冬、石斛、五味子滋阴敛液；石菖蒲、远志、云苓交通心肾，开窍化痰；大枣、生姜、薄荷调和营卫。全方标本兼顾，利于血肿的消散。配合针刺治疗，诸穴合用，有利于增强疗效。养血清脑颗粒中当归补血养肝，活血止痛，含维他命B12及叶酸，有抗恶性贫血的作用，可促进伤口愈合；熟地黄滋阴补血、补精益髓；白芍药养血柔肝和营，缓解疼痛，舒肝健脾；川芎活血行气，畅通气血、镇定安神；诸药配伍利于神经组织功能的恢复[6]。

本组结果显示，中西医结合治疗慢性硬膜下血肿疗效显著，并发症发生率降低，患者平均住院时间及住院费用降低，大大节约了医疗资源。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科技出版社，2005：442-443．

［2］鲁峻,张勤,朱林生,等.扩大颅骨钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿（附 286 例报告）［J］.临床神经外科杂志，2005,2（1）：39.

［3］张良,朱明,陈丽坚,等.中西医结合治疗慢性硬膜下血肿78 例临床观察［J］.新中医，2009，41（5）:58-59．

［4］雷燕,陈可冀,李中文.血府逐瘀汤浓缩丸抗血小板活化的临床疗效及体外血清药理作用的相关性研究［J］.中国中西医结合杂志，2002,22（4）：270-273．

［5］陶志强,朱志刚,丁胜鸿,等.急性硬膜下血肿保守治疗的一个前瞻性研究［J］.临床医学,2007,27（2）:17-19．

［6］高志卿,封银曼,王赀,等.地黄饮子近二十年的研究［J］.河南中医，2001，2（l5）：75-77．