实行临床实习月考制度探索医学实践环节教学新途径

袁成业 曹春华 韩秋凤 南京中医药大学附属医院 江苏省泰州市中医院 225300

实践环节教学在医学专业教学中有着举足轻重的地位，后期临床实习不仅是加强理论联系实际，促进医学生成长的有效途径，而且是医学生进一步巩固职业道德，培养综合素质，塑造崇高人格的关键时期。特别是在改革开放的今天，医疗卫生教育正与世界接轨，我们必须尽快完善后期教学的各项配套措施，加强后期教学管理，保证后期教学质量，努力培养出水平高、能力强、素质好、品质优的医学人才。

如何根据医学临床实践的具体要求，结合实习单位本身医疗发展的实际状况，因地制宜的开展实践性环节教学工作是摆在我们面前的一项重要课题。泰州市中医院作为一所老牌的中医院，在几十年的中医药临床实践过程中，逐步形成了自己的一些教学特色，但是简单的师带徒、呆板的抄抄方、松散型的管理已经不能适应新形势下中医药临床教学的需要。从2003年起，笔者结合医院先后开展的国家三级中医院、国家三级甲等中医院、南京中医药大学附属医院的创建工作，紧紧抓住医学实践性环节教学的本质要求，充分挖掘潜力，积极探索创新，开展了以临床实习月考制度为主要内容的教学尝试，通过近几年的不懈努力，已经取得了明显的效果，得到实习学生的认可，受到南京中医药大学、扬州大学医学院的肯定。具体做法简单介绍如下，希望和其他医院互相交流探讨。

1 加强“三基”训练，实行临床实习月考制度

在长达一年的临床实习过程中，绝大多数的学生没有系统的理论学习计划，一般都是轮转到哪个科，就看看哪个科的课本知识，至于怎样把理论掌握牢固并和临床工作紧密结合，他们并没有好的学习方法，在以前的教学过程中实习单位也没有摸索出一套行之有效的办法。针对这一特殊而重要的问题，笔者进行了一些尝试。首先，强化了临床实习一年中的“三基”训练计划，制定了基本理论、基本知识、基本技能的培训计划，坚持请经验丰富的教学老师定期开展讲座，同时把各科室内容较深的专业讲座和基础理论、基本知识的系统讲解有机的结合起来，真正使学生在实习过程中从面到点，再从点到面的理论学习方法得以落实，直接的效果就是同学们对专业理论有了较深的认识，同时又对认真学习基础知识重要性、必要性有了更好的理解，这增强了对枯燥理论的学习兴趣。充分利用年轻人的个人荣誉和集体荣誉感，通过引入月考机制，最大限度地激发他们的学习热情。其次，重点开展了以基本理论、基本知识、基本技能为基础的月考制度，把系统性授课的内容作为考核的重点，融入了中医药的具体知识，特别是中医药的临床实用性问题。具体落实到每个月均进行规范的书面考试，题型有名词解释、填空题、是非题、选择题、病案分析题等，请相对固定的阅卷者对每一份考卷进行认真细致的评改，对所有试卷进行归纳，总结出共性问题、重点问题和突出问题，采取集中反馈和个别反馈相结合的方法，把问题真正的反馈到位，落实解决。从根本上杜绝了形式主义，学生也对“三基”的学习有了重新认识。

月考工作从当初的颇多微词甚至不积极，一举成为教和学以及管理者都积极响应的良好制度，进入了一个良性循环的轨道。在我院国家三级中医院、国家三级甲等中医院、南京中医药大学附属医院的创建过程中，月考制度的优越性得到了充分的体现，以此为重来抓教学工作得到了评审组专家的一致肯定和赞誉。

2 加强病案讨论，开展讨论式临床教学模式，激活学习兴趣

讨论式学习是通过预先的设计与组织，学生经过自学思考，在教师引导下就某一问题发表自己的见解，主动探寻知识的教学模式。讨论式学习对于学生在学习中活跃思维、深化认识、发展独立性和批判性思维等具有重要意义。早在两千多年前，我国古代教育家孔子就经常与学生讨论问题，启发学生的思维，传授有关知识。古代希腊哲学家苏格拉底也采用这种方法进行教学，被称之为“助产术”。1919年英国教授俄斯凯恩明确提出了讨论式教学模式的概念。杜威的“活动课程”、皮亚杰的发生认识论问世以来，人们进一步从课程论、心理学等理论以及课堂实践方面，为讨论法的运用提供了理论基础和实践例证。他们认为对概念的思考及对技能和习惯的领悟性学习优于根据重复练习原则对技能、习惯和记忆关系的学习，而讨论是促进思考和领悟最有效的途径。根据威特罗克的“生成学习模式”，大脑不应是被动地学习和记录信息，而应是主动地建构它对信息的解释，并从中得出推论。医学的综合性特点也适合于使用讨论式方法。

笔者采取了以病案讨论为重点的讨论式临床教学模式，旨在激活同学们的学习兴趣，使理论联系实践的学习达到事半功倍的效果。一方面开展了各专科的临床病案讨论，要求带教老师根据讨论式临床教学模式的原则和要求，如具体性、准确性原则、启发性原则、量力性原则、兴趣性原则、师生共同参与原则等，再结合专科出现的实际病例设计出讨论题，使讨论贯穿于临床教学查房的过程中。这种讨论程序也是对教师教学水平、组织能力的考查。在讨论过程中，教师的主导作用十分重要，教师导言务求简明、切中要害。经过充分讨论后，教师及时抓住学生讨论时的闪光点加以鼓励和总结，可以用参与者的身份对讨论中的问题阐述自己的看法，引导讨论不断深入，使学生在原有的知识和能力水平上有所提高。同时教师要善于启发和诱导，提供多角度思路，使讨论向纵深发展，使学生的认识产生质的飞跃。其次，在月考的试卷中插入了较大分量的病案讨论题，使同学们在专科讨论学习的基础上，对各类知识点的融会贯通上有了充分的认识，笔者设计的题目大多是多科交叉的病例，使同学们在考试后能够互相讨论，老师及时给出参考答案，供学生不断修正自己的临床思维模式，结合考试后与老师的深入讨论，大多学生的临床思维有了长足进步，为日后的工作打下了良好的基础。

3 强化核心制度，保证学生对法律法规和规章制度的全面了解和把握

综合素质的教育问题是我们一直思考的重点，综合素质是指学生处理涉及多种领域的综合性问题的能力。它强调多视角、全方位去思考和解决问题。综合能力的核心是创新能力。创新能力是面向21世纪人才素质应当具备的品质，是新时期医学教育思想、教育目标、教育手段、教育评价的重要指向。怎样从综合的视角提出问题、分析问题、解决问题，以弥补分科教学的不足，是新时期医学教学中培养学生综合能力的重要课题。

笔者通过调查研究，确定了以强化核心制度为切入点的综合素质教育工作，重点抓好了首诊首科负责制、会诊制度、查房制度、病例讨论制度、疑难危重病例管理制度、值班制度等重要医疗工作制度，同时还结合医疗卫生行业的特殊性要求，对一些法律法规进行认真的学习、贯彻和落实，比如《献血法》、《医疗事故处理条例》等等，结合一些临床出现的风险因素进行详细的讲解，并联系实际工作提出具体要求，同学们增强了风险意识、安全意识、危机意识。在月考中增加大量灵活的实际应用题，如胸水病人的治疗，除把技术操作列为得分点以外，“谈话制度”和“有创检查知情同意书”的签订等，也占有一定的权重。通过考试及考试以后的反复讲解，不断向学生灌输医疗风险意识，规范他们的医疗行为，使他们在走上医疗工作之前就能养成严格执行医疗常规的严谨工作作风。

在近几年的教学管理实践中，笔者充分认识到，只有不断更新观念，创新管理，做医学临床教育工作的有心人、做广大实习生的贴心人，不断进行制度创新、管理创新，坚持不懈，持之以恒，才能在医学实践性环节教学中探索出新途径、新方法，努力为国家培养出更多更好的合格中医药人才。