急性肺栓塞临床研究进展

赵梦华 石建平 张学强

急性肺栓塞(PE)指的是肺动脉或其分支被来源于身体其他部位的栓塞性物质(如血栓、瘤栓、空气或脂肪等)堵塞所致。急性PE可分为大块和次大块:大块PE定义为收缩压＜90mmHg或较基础收缩压降低≥40mmHg，并持续＞15min。任何时候有低血压和同时有升高的中心静脉压(颈静脉怒张)时应怀疑到大块PE，尤其是当不能用急性心肌梗死、张力性气胸、心包填塞或新发生的心律失常解释时［1］。大块PE是一常导致急性右心室衰竭和死亡的灾难性疾病。死亡多发生于发生事件后的1～2h内，但有些病人发生于24～72h，而更多未被诊断的PE直到尸解时才被发现［2］。所有不符合大块PE定义的急性PE则被认为是次大块PE。马鞍型PE是指PE卡在主肺动脉分为左和右肺动脉的分叉部位。大部分马鞍型PE是次大块PE。对包括546例连续PE病人的回顾性研究发现14例(2.6%)为马鞍型PE，仅有2例马鞍型PE病人有低血压表现［3］。有跨越20年间超过4200万死亡病人的研究发现有 60万病人(1.5%)被诊断为PE［4］。此数据肯定低估了PE的真实发生率。未给予治疗的PE病人病死率约为30%［4，5］。再发肺栓塞是最常见的死亡原因。目前尚不知道未治疗的存活者中的再发率。

一、预后评估

现有数种有关预后临床评估的评分系统可应用于急性PE病人［6～8］，其中最著名的是肺栓塞严重指数(PESI)。PESI将10个变量中的每一个变量分派给不同的积分，然后根据总积分将病人分类为不同的死亡风险［6］。由于有这么多的变量需要考虑，而且每个变量的积分权重又不相同，所以在忙碌的临床工作中应用PESI是相当困难的，这也是PESI的主要不足。为了克服此种不足，PESI简化版应运而生。简化版PESI给下述每个变量分派为1分，年龄＞80岁，癌症史，慢性心肺疾病，心率≥110次/分，收缩压＜100mmHg，和动脉氧合血红蛋白饱和度＜90%。总积分为零，表明处于低死亡风险，而总积分1或以上表明处于高死亡风险［8］。由995例病人组成的队列研究结果表明简化版PESI在预后判断准确性上与原版PESI是相同的，简化版PESI分类为低危的病人30天病死率为1%，而分类为高危的病人30天病死率为10.9%［8］。相比之下，由原版PESI分类为低危的病人30天病死率为2.5%，分类为高危的病人30天病死率为10.9%。但简化版PESI仍需前瞻性研究加以证实。在急性PE病人病程的早期阶段可检测到提示增加病死率风险的一些客观指标，如下所述。

1.右心室功能障碍:如果将正常血压和低血压病人加在一起时由PE所致的右心室功能障碍预示着PE相关病死率的增加。对7项研究的Meta分析发现右心室功能障碍可使PE相关病死率增加2倍［9］。由于有矛盾性研究结果所以在无低血压的病人中右心室功能障碍预测病死率的能力目前尚不肯定。有Meta分析发现血压正常的病人其右心室功能障碍与PE病死率的相关性很差［9］。但另有Meta分析研究结果表明，血流动力学稳定的病人右心室功能障碍可使病死率增加2倍之多［10］。不同的研究结果可能是由于(至少是部分)使用不同的右心室功能测定方法所致。第1个Meta分析是使用超声心动图测定心功能，而第2个Meta分析是使用超声心动图或计算机断层扫描测定心功能。

右心室功能障碍可能对再发PE和深静脉血栓形成(DVT)也有预测作用。在一前瞻性队列研究中，301例经历过首次PE发作的病人被分类为无右心室功能障碍组，右心室功能障碍回退组(住院时有右心室功能障碍，但出院时已恢复)和持续性右心室功能障碍组。平均随访3年时间，持续性右心室功能障碍组比无右心室功能障碍组和右心室功能障碍回退组更有可能发生再发PE、再发DVT和PE相关死亡［11］。

2.脑钠肽:根据3个Meta分析可以认为N末端B型利钠肽原(NT－proBNP)和脑钠肽(BNP)可预测右心室功能障碍和病死率［12～14］。其中一个包括16项研究的Meta分析发现BNP＞100pg/ml的病人短期病死率增加6倍，而NT－proBNP＞600ng/L时病人短期病死率增加16倍［12］。BNP和NT－proBNP也可预测其他不良事件。对73例急性PE病人的观察结果表明，血清BNP＞90pg/ml的病人多有心肺复苏、机械通气、升压药物治疗、溶栓和取栓的操作。而95%血清BNP＜50pg/ml的病人呈现为良性临床过程［15］。

3.深静脉血栓形成和右心室血栓:表现为急性PE同时存在DVT的病人处于病死率增加的风险之中。在由707例急性PE病人组成的前瞻性研究发现，DVT既可增加全因病死率(校正的HR=2.05，95%CI:1.24～3.38)也可增加PE相关病死率(校正的HR=4.25，95%CI:1.61～11.25)。有右心室血栓的PE病人比无右心室血栓的PE病人14天病死率(21%vs 11%)和3个月病死率(29%vs 16%)均显著升高。

4.血清肌钙蛋白:升高的血清肌钙蛋白可增加PE病人的死亡风险。有一包括1985例病人共20项观察性研究的Meta分析发现，升高的肌钙蛋白Ⅰ或肌钙蛋白T有增加短期病死率的风险(OR=5.24，95%CI:3.28～8.38)和增加PE相关病死率的风险(OR=9.44，95%CI:4.14～21.49)。肌钙蛋白联合NT－proBNP可产生更为准确的预后判断作用。有100例连续PE病人组成的前瞻性研究发现，肌钙蛋白T＞0.07mcg结合NT－proBNP≥600ng/L比肌钙蛋白T＞0.07mcg结合NT－proBNP＜600ng/L的病人有更高的40天病死率(33%vs 0)。

5.低钠血症:研究表明低钠血症可增加病死率和再住院率，此结论来自于由2年期间出院的13728例PE病人组成的回顾性队列研究。与血钠＞135mmol/ L的病人相比，血钠在130～135mmol/L的病人30天病死率明显增高(OR=1.53，95%CI:1.33～1.76)，血钠 ＜130mmol/L的病30天病死率更显著增高(OR=3.26，95% CI:2.48～4.29)。血钠 ＞135mmol/L，130～135mmol/L和＜130mmol/L的病人30天绝对病死率分别是8%、13.6%和28.5%。低钠血症病人30天内再住院率也更为多见。

二、病理生理学和危险因素

大块血栓漂流至肺动脉后可能卡在主肺动脉的分叉或叶分支而引起血流动力学损害。小的血栓继续漂流至远端很可能引起胸膜炎性胸痛，推测此胸膜炎性胸痛是由临近壁层胸膜的炎性反应所致。仅约有10%的血栓可引起肺梗死，并多发生于既往有心肺疾病的病人。

由于PE所造成的气体交换损害不能仅用血管床机械性阻塞和通气灌注比率的改变加以解释，故气体交换异常可能也与炎性介质的释放、表面活性物质的丧失、肺不张和功能性肺内分流有关。低血压是由于心排出量减少所致，而心排出量减少又来源于阻碍右心室血流的增高的肺血管阻力，进而使左心室前负荷下降。肺血管阻力的升高是由于血栓造成的血管床的生理性阻塞和血管收缩所致，而血管收缩又是由炎性介质和低氧血症所致。正常个体发生肺动脉血栓栓塞时，由于个体间血管收缩所起的作用有很大的不同，所以肺动脉压力与血栓大小间的关系并不明确。但当血管床阻塞达到75%时，右心室收缩压必须超过50mmHg，平均肺动脉压达到40mmHg才能保存肺动脉灌注。

PE是DVT的常见并发症，PE发生于超过50%经静脉造影证实的DVT病人。此提示凡是促使形成DVT的危险因素同样也是增加PE风险的危险因素。与DVT病人相关的危险因素的大量资料也特别适应于急性PE病人，也就是说大部分急性PE病人有与DVT病人相同的危险因素。这些危险因素包括制动、近3个月内的外科手术、脑卒中、瘫痪、静脉血栓栓塞史、恶性肿瘤、近3个月内中心静脉器械操作和慢性心脏疾病。在女性中已识别的其他危险因素包括肥胖(BMI≥29kg/m2)、大量吸烟(＞25支/天)和高血压。

三、诊断、治疗及预后

PE的症状和体征具有高度变异性、非特异性、在有或无PE病人中均常见。因此必须做其他检查包括D－二聚体和肺动脉计算机断层成像以证实或排除PE的诊断。

抗凝是急性PE的主流治疗。其他的治疗措施包括溶栓、下腔静脉滤器和取栓。有效地抗凝治疗可使病死率从约30%下降至2% ～8%［4，5］。存活者中再发事件是常见的。肺动脉高压是急性PE的一种结局，包括144例经影像学证实的PE病人并给予肝素治疗观察性研究结果表明，急性PE后6个月时有50%的病人有持续性或恶化的右心室收缩压的升高。

治疗后再发率和病死率受发生急性PE时是否存在危险因素或易患疾病(既非激惹性PE)的影响。对连续308例正在治疗的急性PE病人的随访(平均随访期3.3年)的结果表明，无激惹性PE的病人比有PE危险因素的病人更有可能发生再发PE、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、恶性肿瘤或心血管事件。

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