髋动力锁定钢板、重建钉与动力髋钢板治疗高龄股骨转子间骨折患者的疗效分析

许思亮，朱智奇，候 明

（深圳市龙岗区人民医院骨科，广东 深圳 518000）

·临床经验·

髋动力锁定钢板、重建钉与动力髋钢板治疗高龄股骨转子间骨折患者的疗效分析

许思亮，朱智奇，候 明

（深圳市龙岗区人民医院骨科，广东 深圳 518000）

目的 探讨髋动力锁定钢板、重建钉与动力髋钢板在高龄股骨转子间骨折患者中的疗效差别。方法 回顾性研究我院收治的股骨转子间骨折患者共104例，根据治疗方式不同分为髋动力锁定钢板（ADHLP）组、重建钉（PFN）组以及动力髋钢板（DHS）组。对比三组患者手术时间、术中出血术后1个月、6个月、12个月Harris评分、骨折愈合时间以及并发症发生情况。结果 PFN组患者手术时间、术中出血及骨折愈合时间显著低于DHS组及ADHLP组，结果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者术后12个月Harris评分与术后1个月、6个月评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。PFN组患者术后并发症发生率显著低于另外两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 PFN手术时间短、术中出血少、骨折愈合快且术后并发症较低，更加适用于高龄股骨转子间骨折的患者。

股骨转子间骨折；重建钉；髋动力锁定钢板；动力髋钢板

股骨转子间骨折(Intertrochanteric femoral fracture，IFF)是髋部骨折中常见的骨折，由于老年人本身存在不同程度的骨质疏松，因此高龄转子间骨折发病率一直相对较高。此外，此类患者由于本身多合并各种内科疾病，已严重威胁患者的生命健康及生活质量。采用保守治疗患者多容易合并褥疮、坠积性肺炎、髋内翻等并发症，且死亡率高达5%～20%[1]。因此现高龄股骨转子间骨折患者多采取手术治疗。对于高龄股骨转子间骨折患者手术应尽可能的缩短时间、固定可靠及尽可能早的进行功能康复训练，因此，本研究采用髋动力锁定钢板(ADHLP)、重建钉(PFN)与动力髋钢板(DHS)对我院2007年1月至2011年1月收入的患者行手术治疗，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究我院2007年1月至2011年1月收治的股骨转子间骨折患者共104例，患者入院后均行X线片或CT明确诊断。其中男46例，女58例，年龄65～89岁，平均(71.8±6.5)岁。骨折原因：车祸伤19例，摔伤79例，砸伤6例；按照Evans分型：ⅠA型13例、ⅠB型24例、ⅡA型28例、ⅡB型25例、Ⅲ型14例；左侧骨折45例，右侧骨折59例；合并有糖尿病26例、心脏病31例、高血压34例、慢性肾炎16例、慢性支气管炎19例。所有患者根据治疗方式不同分为髋动力锁定钢板(ADHLP)组34例、重建钉(PFN)组34例以及动力髋钢板(DHS)组36例，三组患者年龄、性别、病情等基本资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 患者入院后经内科治疗，相关基础病情稳定后再行择期手术，术前给予抗生素。DHS组：髋外纵行切开皮肤至股骨粗隆以及股骨上段后插入克氏针1枚定位前倾角，然后选择大粗隆高点远侧5cm处，于骨干外侧中点选择髋螺钉入钉点。并于骨干外侧中点按照13°颈干角向股骨颈内钻入导针，透视导针位置良好后，扩孔器开孔道，丝锥攻丝并拧入髋螺钉，安装侧钢板，于远端拧入2枚螺钉后再拧入加压螺钉行骨折端加压，透视后见骨折复位以及加压满意后拧入其余螺钉，并与主钉上方股骨颈方位打入1枚空心螺钉，术后放置引流管，逐层缝合切口。PFN组：患者于C臂下牵引、复位，并使患肢内收、内璇，于股骨大转子外上方做一3～4cm的切口，大转子顶点前1/3与后2/3的交界处紧贴大转子内壁开口处插入导针，沿导针扩髓并插入主钉，透视确定主钉位置满意后，通过PFN近端瞄准器选入2枚股骨颈锁钉，并根据骨折类型于远端旋入1～2枚螺钉锁定，术后放置引流管，逐层缝合切口。ADHLP组：患者牵引后于大转子外侧做一切口，并显露大转子、股骨干上段以及股骨颈基底，直视下断端复位，于大转子下方1cm处钻入克氏针1枚至股骨头部行暂时固定，并于大转子前方贴近股骨颈处钻入克氏针1枚确定前倾角，放置ADHLP钢板，使钢板紧贴骨面，钢板前锁定孔内拧入导向套管并插入克氏针1枚，透视下测量进针深度，然后沿导针扩孔攻丝后拧入锁定钉，再于钢板移形孔内插入皮质骨螺钉1枚，随后置入2～3枚拉力锁定螺钉，术中根据骨折的情况分别行拉力钉加压，远端采用4.5mm皮质骨螺钉固定钢板，术后放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 患者术后给予抗生素连续3d治疗，第2～3天鼓励患者行主动患肢肌肉收缩锻炼，第7～14天行床上主动肌力训练，并分别于术后3～4周视情况行部分负重行走。所有患者术后4个月完全负重。

1.4 评价指标 评估三组患者的手术时间、术中出血量，术后对患者进行随访，并于术后1个月、6个月、12个月进行Harris评分，计算患者骨折愈合时间，对患者术后并发症情况进行记录。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，选用两样本或者多个样本均数比较，行正态分布以及方差齐性检验，符合正态分布采用参数检验法(t检验或方差分析)，若不符合采用非参数秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者手术时间、术中出血及骨折愈合时间比较 PFN组患者手术时间、术中出血及骨折愈合时间显著低于DHS组及ADHLP组，差异有统计学意义(P＜0.05)。而DHS组与ADHLP组手术时间、术中出血及骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 三组患者手术时间、术中出血及骨折愈合时间比较(±s)

表1 三组患者手术时间、术中出血及骨折愈合时间比较(±s)

注：与其他组比较差异有统计学意义，*P＜0.05。

组别DHS组PFN组ADHLP组手术时间(min)术中出血(ml)骨折愈合时间(周)108.6±14.7376±2313.4±1.373.5±8.9*218±18*10.8±0.8*101.1±12.7352±3112.2±1.0

2.2 三组患者术后1个月、6个月、12个月Harris评分比较 各组之间Harris评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；而术后12个月Harris评分与术后1个月、6个月评分比较差异有统计学意义，(P＜0.05)。

表2 三组患者术后1、6、12个月Harris评分比较(±s)

表2 三组患者术后1、6、12个月Harris评分比较(±s)

组别DHS组PFN组ADHLP组术后1个月术后6个月术后12个月6.2±1.57.8±2.118.9±5.4*6.8±1.88.2±2.320.6±6.1*5.9±1.47.6±2.019.4±5.8*

2.3 三组患者术后并发症比较 PFN组术后并发症发生率为5.5%，DHS组为19.4%，ADHLP组为17.7%，PFN组患者术后并发症发生率显著低于另外两组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 三组患者术后并发症比较（例）

3 讨论

股骨转子间为骨质疏松的好发部位，在跌倒时，身体过度的外展或者内收容易使大转子被直接撞击，加之高龄人群本身存在的骨质疏松，均易并发转子间骨折[2]。此类患者治疗的主要目的为降低患者死亡率、减少髋内翻畸形并尽早行术后功能锻炼以恢复肢体功能状况[3]。目前手术治疗股骨转子间骨折的内固定种类相对较多，本研究采用ADHLP、PFN与DHS三种方法对我院收入的高龄股骨转子间骨折患者进行治疗。DHS又称为动力髋螺钉，其固定相对坚强可靠，可有效的抵抗转子间骨折的内翻应力及剪切力，并具有一定的抗旋转力，能够帮组患者早期活动患肢从而避免下肢深静脉血栓及关节僵硬等。此外，DHS操作相对方便，在X线透视下，术中只要显露转子以及其下方的方股骨外侧即可[4]。Barton等[5]研究认为DHS固定与Gamma钉固定效果相似，但其费用较少，因此有更强的临床使用价值。而Gill等[6]研究认为DHS在股骨转子间骨折中的治疗并发症发生率相对较高，可高达23%，本组研究中，DHS组患者术后并发症发生率达19.4%，与国外同行研究结果相似。而术后1年Harris评分为(18.9±5.4)分，显示其疗效的显著性。

ADHLP是一种新型的内固定装置，手术可借助导向套管以及颈前克氏针自动确定颈干角以及前倾角，使手术操作更加简易[7]。ADHLP系统的头颈固定采用多根拉力钉，钻头以及钉的直径相对较小，不易造成转子下的医源性骨折，并同时使用4枚拉力钉行加压内固定，因此每根钉子无需太长，从而避免穿出股骨头。本组研究显示ADHLP组患者治疗术后1年Harris评分为(19.4±5.8)分，表明ADHLP治疗高龄股骨颈骨折效果显著。

重建钉(PFN)是不需要扩髓的髓内钉，近端使用2枚拉力螺钉能有效的防止骨折端的旋转移位，并对于涉及内侧的粉碎性骨折，能够避免解剖重建的需要。其相对DHS不需要显露出骨折部，对局部的血运损伤少，对疏松骨质的把持力更强，股骨头切割的发生率显著降低，适合DHS不能解决的反转子间骨折。Anjum等[8]认为PFN手术创伤小、术中出血少、操作简单、术后并发症发生率也相对较低，并能减少螺钉滑动，避免颈干角的旋转。本组PFN组患者手术时间、术中出血及骨折愈合时间显著低于DHS组及ADHLP组，差异有统计学意义(P＜0.05)。此外，PFN组患者术后并发症发生率显著低于另外两组，差异有统计学意义(P＜0.05)。三组患者术后12个月Harris评分与术后1个月、6个月评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且三组之间Harris评分比较差异无统计学意义。但是PFN组患者手术时间短、术中出血少、骨折愈合快且术后并发症发生率较低，因此更加适用于高龄股骨转子间骨折的患者。此外，ADHLP组及DHS组手术切口一般较长，切口大导致创伤较大，肌肉组织的剥离也广泛，使术中出血、术中引流量无形的增加。PFN为半开放性手术，多数PFN置入在X线透视下而不需要切开骨折就可以完成，但为保证股骨颈螺钉以及抗旋转钉位置的准确性需要多次行X线透视，因此其在X线中的暴露次数较多。PFN扩髓方面，如果复位不好或者固定不牢固下盲目的扩髓，就会在扩髓过程中可能使骨折线周围骨质未得到同步的扩髓而导致了插入髓内钉固定后的骨折块不能复位，或者出现移位加大的情况，从而进一步使骨缺损更加严重，而以后给发生骨折延迟或者不愈合留下隐患。部分患者扩髓时再加以捆绑带捆扎，从而降低骨膜血运的破坏又得到坚强的固定效果，有利于早期的功能锻炼。

[1]Gotfried Y,Cohen B,Rotem A.Biom echanical evaluation of the percutaneous compression plating system for hip fractures[J].Orthop Trauma,2002:16(9):644-650.

[2]董纪元,李国宏,胡永成,等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志,2000,20(8):476-479.

[3]Van Embden D,Rhemrev SJ,Meylaerts SA,et al.The comparison of two classifications for trochanteric femur fractures:the AO/ASIF classification and the Jensen classification[J].Injury,2010,41(4):377-381.

[4]Yin D,Zheng QJ,Liu B,et al.A comparison study of DHS,PFN and FHR treatment on femoral intertrochanteric fracture[J].Bone Join Injury,2010,25(4):298-301.

[5]Barton T M,Gleeson R,Topliss C.A comparison of the long Gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA 31-A2fractures of the proximal part of the femur:a prospective randomized trial[J].J Bone Joint SurgAm,2010,92(4):792-798.

[6] Gill JB,Jensen L,Chin PC,et al.Intertrochanteric hip fractures treated with the trochanteric fixation nail and sliding hip screw[J].J Surg OrthopAdv,2007,16(2):62-66.

[7]王 亮,赵海波,于 丹,等.髋动力锁定钢板与动力髋螺钉内固定治疗股骨转子间骨折的比较[J].中国组织工程研究与临床康复,2011:4:607-610.

[8]Anjum MP,Hussain FN,Mehboob I.Treatment of intertrochanteric femoral fractures with a proximal femoral nail(PFN):a short follow up[J].Nepal Med Coll J,2009,11(4):229-231.

Effect of anatomical dynamic hip lock plate,proximal femoral nail,and dynamic hip screws in the treatment of subtrochanteric femoral fractures in elderly patients:a comparative study.

XU Si-liang,ZHU Zhi-qi,HOU Ming.Department of Orthopaedics,People's Hospital of Longgang District of Shenzhen city,Shenzhen 518000,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the effect of anatomical dynamic hip lock plate(ADHLP),proximal femoral nail(PFN),and dynamic hip screws(DHS)in the treatment of subtrochanteric femoral fractures in elderly patients.Methods One hundred and four patients with subtrochanteric femoral fracture in our hospital were divided into three groups:the ADHLP group,the PFN group and the DHS group.The operation time,intraoperative bleeding,Harris score one month and 6,12months after surgery,the healing time and the complications were compared between the three groups.Results The operation time,intraoperative bleeding and fracture healing time in PFN group were significantly less than those in DHS and ADHLP group,P＜0.05.In the threee groups,Harris scores 12months after surgery showed statistically significant difference with the scores 1month and 6months after surgery,P＜0.05.The incidence of complications in PFN group was significantly lower than that in the other two groups,P＜0.05.Conclusion PFN is preferred for treating elderly patients with subtrochanteric femoral fracture than DHS and ADHLP,with shorter operation time,less intraoperative bleeding,faster fracture healing and lower complications.

Subtrochanteric femoral fracture;Proximal femoral nail(PFN);Dynamic hip screws(DHS);Anatomical dynamic hip lock plate(ADHLP)

R683.42

A

1003—6350（2012）16—074—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.031

许思亮（1978—），男，广东省潮安县人，主治医师，本科，研究方向：骨科创伤。

2012-03-12)