颈阔肌瓣双向翻转在颈部严重瘢痕增生挛缩整复中的应用

纪赓 王守宝 罗旭松 李罗珠 杨军

颈部瘢痕挛缩畸形往往造成不同程度的下唇、颏、颈、胸部的软组织黏连，颏颈角消失，颈部正常曲线破坏，严重影响患者颈部的外形和功能，病程长者甚至导致颈椎、胸椎曲度的不可逆改变[1]。单纯的瘢痕松解或切除并移植游离皮片，是颈部瘢痕挛缩整复最常用的方法，在早期均可松解复位，但长期随访发现该方法存在较高的复发率，远期效果并不满意［2］，而且颈胸交界处瘢痕较厚，过渡突兀，植皮成活困难。为综合解决这些问题，我们采取了颈阔肌瓣双向翻转的技术，取得了较理想的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年1月至2011年11月，共收治烧（烫）伤后颈部瘢痕挛缩患者15例。其中男性10例，女性5例；年龄19～62岁（平均33.6岁）；本组患者均为二度以上颈部瘢痕挛缩畸形，其中颏颈角变钝6例、完全消失9例（其中5例曾在外院行颈部瘢痕松解手术，但均于术后不同时间发生再次黏连）；瘢痕挛缩时间最长12年，最短6个月，平均2.1年；供皮区为腹部、背部和大腿部。

1.2 手术方法

患者插管全麻，平卧位，垫高双肩，头后仰。1例因插管困难，局麻下先横行切开颈部瘢痕组织，部分松解瘢痕后插管成功。沿颈前横向设计线切开颈部挛缩瘢痕组织，两侧至少达到侧颈部中线，并使切口呈锯齿状或鱼尾状，切至颈阔肌浅层，广泛剥离后，头可充分后仰。瘢痕松解必须彻底、到位，根据瘢痕情况及皮源情况可切除部分瘢痕组织。在舌骨或甲状软骨水平横向切开颈阔肌至颈前筋膜表面，将断开的颈阔肌分别向上、向下分离形成两个肌瓣。向前上方翻起的颈阔肌瓣缝合固定在颏（颌）部，视颏部需恢复组织的多少决定具体缝合部位，在加深颏颈角的同时也丰满了颏部；向下方掀起的颈阔肌瓣向前下翻转覆盖于颈胸交界处瘢痕的断面。最后取全厚皮片或厚中厚皮片，移植于颈部创面，注意皮缘对合严密，张力适度，打包固定。

术后10 d打开，检视皮片成活情况，如有小部分皮片颜色暗紫或水疱可行氯霉素乙醇湿敷换药，术后2周起佩戴功能性支架至少6个月。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

2 结果

本组15例患者，术后皮片均成活良好，颏颈角大部分可达90°～120°，颈部曲线恢复，颈胸部过渡自然，头后仰受限解除。其中10例患者已术后随访1年以上，治疗结果维持良好，无再次瘢痕挛缩出现。患者对手术效果满意。

3 典型病例

患者，男性，39岁，面颈部烧伤后瘢痕挛缩1年，创面治愈后未进行整复治疗。体检：颈部瘢痕挛缩三度，下唇、颌、颈黏连，下唇外翻严重，前庭沟暴露，颏颈角消失，颏部软组织萎缩小颏畸形，头后仰受限，颈部屈伸30°、旋转30°、侧偏20°。术中于颌颈交界水平切开并充分松解瘢痕，形成10 cm×20 cm大小创面，在舌骨水平横行切断颈阔肌，并将颈阔肌双向翻转，形成颏颈角并覆盖颈胸交界处瘢痕断面，取上腹部中厚皮片游离移植修复创面。术后2周起佩戴功能性支架6个月。术后皮片成活良好，口形正常，颏颈角明显，颈部曲线恢复，颈部屈伸可达110°、旋转可达90°、侧偏可达45°，活动自如。术后随访18个月，术区恢复良好，未再次发生黏连（图1）。

4 讨论

颈部的皮肤较薄，皮纹细密，呈横行走向，烧伤后易形成瘢痕挛缩，造成颏部、颈部乃至于胸部的黏连，导致颈部特有的圆滑而又凹凸有致的生理曲线遭到破坏，以颏颈角为枢轴的颈部屈伸活动也明显受限甚至屈曲固定，功能和外观都严重受损。颈部瘢痕的治疗方法有多种，包括植皮、局部皮瓣转移[3]、游离皮瓣移植[4]、扩张器[5]及再生医学新技术的应用[6]。其中，瘢痕松解后游离皮片移植手术，具有操作相对简便、可以覆盖较大范围创面，治疗周期较短的优点。全厚或厚中厚皮片质地柔韧、富有弹性、活动度好，一旦成活色泽变化小，仍是目前临床的首选方法。但是，单纯的瘢痕松解植皮虽然在早期复位效果尚可，但长期随访发现该方法伴有较高的复发率，术后远期效果并不理想。

研究认为，颈部瘢痕挛缩的复发与颈阔肌有密切的关系。颈阔肌的位置表浅，紧邻皮肤，颈部最初的受伤因素或其后的炎症或手术创伤，都会不同程度地波及颈阔肌，使其处于持续的挛缩状态，是颈部瘢痕挛缩或复发的重要原因[7]。现在已开始重视对颈阔肌的处理，常用的方法是形成以颏下为蒂、向上翻转的颈阔肌瓣，固定于颏（颌）部，松解了颈部深层的挛缩，丰满了后缩的颏部，并加深重建颏颈角，对颈部的外形和以颏颈角为枢轴的屈伸具有重要意义[8]。

然而，目前颈胸部交界处瘢痕畸形的解决尚不理想。常因供皮区有限，而保留胸部瘢痕组织。但是，胸部瘢痕的断面常有数厘米之厚，不仅落差明显、外观不佳，而且瘢痕断面血运较差，植皮效果差。我们希望能再形成一个向下翻转的颈阔肌瓣，既能够较好地消除植皮区边缘与周围瘢痕组织的高度差，形成颈胸的自然过渡、颈前曲线更加流畅，而且提供更为可靠的血运，使植皮容易存活。本组患者手术效果满意，长期随访结果良好。我们认为颈阔肌双向翻转的新技术，应用于颈部严重瘢痕增生挛缩的整复，其临床效果是值得肯定的，适合在临床推广。

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