足底内侧动脉分支蒂皮瓣的临床应用

闫少清 邹剑

手掌和指腹因解剖结构和功能的特殊性，其皮肤软组织缺损的修复，一直是手外科医生面临的一个挑战。手足同源，应用足部皮瓣来修复这个特殊区域的皮肤软组织缺损是目前临床上的最佳选择。根据足底内侧区皮瓣质地优良、部位隐蔽的特点，2008年6月以来，我们对足底内侧动脉及其分支进行了应用解剖研究，在此基础上分别设计了以足底内侧动脉浅支和深支内侧支为蒂的足内侧皮瓣，游离移植修复手掌部和指腹创面11例，取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共11例，男9例，女2例，年龄19～45岁，平均29.3岁。致伤原因：冲床压伤4例，梳棉机刮伤3例，车祸伤2例，热压伤2例。伤情：手掌皮肤缺损4例，指腹皮肤缺损7例。修复情况：足底内侧动脉浅支蒂皮瓣修复6例，其中同时重建末梢血运3例，足底内侧动脉深支内侧支蒂皮瓣修复5例。皮瓣切取面积最大10 cm×7 cm，最小4 cm×3 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣的设计和切取

皮瓣的纵轴位于舟骨粗隆和第1跖骨头内侧的连线上，宽度可向两侧各延伸4～5 cm，上界为趾长伸肌内侧缘，下界为呣展肌内侧缘，近端可至舟骨粗隆近端2 cm，远端可至第1跖骨头近端2 cm处。于内踝下方向皮瓣作弧形切口，切开踝管显露胫后动静脉，向下解剖出足底内侧动脉，然后沿舟骨粗隆和屈肌支持带松解呣展肌，即可见足底内侧动脉分为浅支和深支。若取浅支为蒂，于分支处切断，切开皮瓣跖侧缘，从呣展肌浅面向背侧分离至该肌前缘后，从骨膜浅面解剖，将浅支包含于皮瓣中。若以深支为蒂，则结扎足底内侧动脉深支的外侧支。切开皮瓣近侧缘时注意皮下浅静脉和隐神经终末支。最后切开皮瓣远端和背侧缘，完成皮瓣游离。

1.2.2 皮瓣移植

修复手掌创面的分支蒂皮瓣动脉与尺动脉腕上皮支的下行支吻合，伴行静脉与伴行静脉吻合，另吻合皮下浅静脉1条，隐神经终末支与尺神经腕背支端侧吻合；修复手指指腹创面的分支蒂皮瓣动脉与指动脉吻合，皮下浅静脉与指背侧方皮下的静脉吻合，隐神经终末支与指神经吻合。

1.2.3 供区处理

供区创面由大腿内侧切取全厚皮片进行修复，大腿内侧创面打包缝合后，外用弹力绷带适当加压包扎处理，2周内禁止下地负重行走。

2 结果

11例皮瓣全部成活，伤口均Ⅰ期愈合，供区创面植皮后有1例少量坏死，经换药痂下愈合，其余均成活。10例患者获得随访，1例失随访，随访时间6～18个月，平均10.2个月。本组患者术后皮瓣质地良好，外形无明显臃肿，无需二次整形，两点辨别觉7～9 mm。经术后功能康复训练后，按中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准[1]评定，优5例，良3例，可2例。

3 典型病例

男性患者，22岁，冲床压伤致右手示指末节指腹皮肤完全缺损。术中以舟骨粗隆和第1跖骨头内侧连线设计足底内侧皮瓣，对患指进行清创后，以足底内侧皮瓣修复创面。术后随访12个月，皮瓣血供良好，外形满意（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

足底内侧动脉浅支自分裂韧带下方2.3 cm、舟骨粗隆后方（2.2±0.7）cm处发出，穿行于呣展肌深面，在舟骨粗隆附近浅出参与形成呣展肌上缘动脉弓。浅支沿途平均发出肌皮支或皮支，约为（7.4±2.4）支，其中包括向上走行的2～3支，向下走行的4～6支。舟骨粗隆后方（1.5±0.4）cm，浅支发出（1.9±0.4）cm处，即足舟骨后缘约0.5 cm处，有92%发出至足底内侧皮肤的皮支或肌皮支。该皮支由浅支发出后由呣展肌浅面斜向前下至足底内侧皮肤。足底内侧动脉浅支的足底内侧皮支蒂长（2.8±0.2）cm，起始处动脉外径（0.8±0.2） mm，走行途中平均发出（4.0±0.1）支肌皮支或皮支[2]。

足底内侧动脉深支为足底内侧动脉的直接延续，距足底内侧动脉起点（3.9±1.2）cm处分为内侧深支和外侧深支，内侧深支在呣展肌深面潜行，在舟骨粗隆下方距内外侧深支分支处（1.8±0.3）cm再分为内侧支（皮支）和外侧支。足底内侧动脉深支内侧支蒂长（2.6±0.2） cm，动脉起始处外径（1.0±0.1） cm，在距起始处0.5cm处发出（1.5±0.5）支肌支进入呣展肌，外径在0.2～0.4 mm之间。足底内侧动脉深支内侧支在舟骨内下方斜行向前上，在舟骨粗隆前方（2.3±0.4） cm 处浅出，走行中发出（2.6±0.6）支皮动脉，皮动脉外径在0.1～0.4 mm之间。它在呣展肌上缘的筋膜内与跗内侧动脉和内踝前动脉形成吻合[3]。

该皮瓣的优点：①以非主干血管为轴心，解剖位置恒定，外径较粗，与手部血管匹配，适合吻合血管移植，并有2组血管蒂可供选择；②供区皮肤厚薄适中，质地、色泽与手掌和指腹相似，切取部位隐蔽，且为非负重区，术后不影响供区美观和足功能；③供区有与大隐静脉伴行的隐神经，可制成带感觉神经的皮瓣；④足底内侧动脉浅支和深支均为非主干血管，切取后对足的血供影响较小，同时可以桥接缺损的指动脉重建末梢血运。但手术操作相对复杂，尤其对足底内侧动脉深支的内侧支而言，血管吻合技术要求较高，且皮瓣切取面积有限，不能修复大面积的手掌皮肤缺损。

手术注意事项：①术前应采用彩色多谱勒探查血管走向和吻合部位；②切取皮瓣时宜在深筋膜下进行解剖，避免血管蒂和皮瓣分离；③术中应先切开皮瓣后下缘，切断并充分牵开呣展肌，找到足内侧动脉及其分支后再处理皮瓣[4]；④皮瓣远侧不宜超过第 1跖骨头负重区，避免损伤足的负重点[5]。

[1]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(4):130-135.

[2]杨开明,徐达传,石瑾,等.吻合足底内侧动脉浅支足底内侧皮瓣移植修复手部缺损的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2001,19(3):129-130.

[3]杨开明,徐达传,王勇,等.以足底内侧动脉深支内侧支为蒂游离足内侧皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2000,18(1):333-334.

[4]黄飞,李骥,张发惠,等.吻合血管的足内侧皮瓣修复手掌软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(8):1404-1405.

[5]董建峰,王建国,吴强,等.足底内侧皮瓣修复手部皮肤缺[J].中国修复重建外科杂志,2004,18(6):297-300.