不同植骨融合术治疗腰椎滑脱症的疗效分析

钟华 刘建纯 夏威 苏罡

腰椎滑脱症导致腰椎不稳定，造成严重下腰痛和腰神经根卡压而产生间歇性跛行和下肢根性疼痛，发病率约6%，大多数患者对保守治疗反应较好，约20%患者需手术治疗[1]。目前治疗腰椎滑脱的方法较多，复位和植骨是治疗腰椎滑脱症最理想的术式。我们对2006年1月至2011年10月在本院骨科就诊并具备手术指征的118例腰椎滑脱患者采用椎弓根螺钉复位固定，并予以腰椎后外侧融合术（PLF）、后路椎间植骨融合术（PLIF）和经椎间孔椎间植骨融合术（TLIF）3种不同植骨融合术治疗。现进行回顾性分析，比较3种不同植骨融合术的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年10月～2011年10月期间，确诊为腰椎滑脱，并需要手术治疗的118例腰椎滑脱患者。本组中男性64例，女性54例；年龄32～75岁；病程6个月至 12年，平均（38±15.58）个月。 其中，76例患者有明显的腰痛史，伴有一侧或双下肢麻痛，均有跛行和间歇性跛行；21例患者在体格检查时发现鞍区皮肤感觉减退，合并跟腱反射减弱；31例患者合并有足趾背伸力减弱；10例患者有骨盆性摇摆式鸭步。病例入选标准：①接受保守治疗3个月病情无缓解，有明确手术要求；②无严重骨质疏松；③无高血压、糖尿病等严重内科疾病，能耐受手术者。

按植骨方式不同分为3组：A组（腰椎后外侧融合术）36例，B组 （腰椎后路椎间植骨融合术）42例，C组（腰椎经椎间孔椎间植骨融合术）40例。所有患者术前均行腰椎正侧位X片、双斜位X片、过伸过屈位X片及CT检查，部分行MRI检查并进行Meyerding分级。各组一般资料的比较结果均无统计学差异（P>0.05），说明3组资料均衡性较好，具有可比性（表 1）。

1.2 手术方法

所有患者均行气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。患者俯卧位，定位好滑脱腰椎棘突，标记，常规消毒、铺巾。以标记点为中心，行8～10 cm的纵行切口，分离各层组织，充分暴露滑脱椎体及下位椎体的椎板、横突、两侧关节突，以上关节突关节外缘与横突中点水平线交点处为进钉点对融合节段腰椎行椎弓根螺钉固定。各组按不同的植骨方式予以减压（对合并椎间盘突出的患者需摘除髓核组织）、植骨。安装纵向连接杆，调整仰角，提拉复位，确定复位后锁紧钉棒连接螺钉。

1.3 术后处理

所有患者术后放置引流管，术后24～72 h拔除；伤口常规换药；术后3 d连续应用地塞米松10 mg/d以防水肿，应用抗菌素3~7 d以防感染。

术后卧床休息3~4周，术后1~2周后可在床上行腰背肌锻炼，3~4周后可下床活动，需带护腰带3～6周，术后2个月内避免腰椎前屈活动。

术后 1周、3个月、6个月、1年、2年、3年定期随访，并复查X线片。

1.4 观察项目与评价方法

记录各组的手术时间、术中出血量、术中和术后近期并发症。判断植骨融合情况：①植骨与横突间或与椎体间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度小于4°为植骨已融合；②植骨与横突间（或与椎体间）的连续骨小梁观察不清，而伸屈侧位椎体活动度小于4°为植骨可能融合；③未见连续骨小梁，融合区有间隙或骨小梁观察不清，伸屈侧位椎体活动度大于4°为未融合[2]。对可疑者，则行CT检查进一步判定。疗效评价采用日本矫形外科协会（JOA）腰痛评分标准判定[2]：主观症状0～9分，客观体征0～6分，无症状者15分，手术前及随访时进行2次评分。RIS>75%为优，50%～75%为良，25%～50%为中，0～25%或JOA评分低于术前者为差。

1.5 统计分析方法

应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义；多组比较采用方差分析，组间两两比较采用Tukey法；计数资料以频数和%表示，比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 手术情况比较分析

单因素方差分析显示C组的手术时间、术中出血量明显低于 A 组（P<0.05）和 B组（P<0.05），而 A组和B组的手术时间和术中出血量无统计学差异（P>0.05）。根据骨性融合判定标准[2]，末次随防 A、B、C组骨融合率分别为66.7%、88.1%、92.5%，B组和C组的骨融合率明显高于A组（P<0.05），但B组和C组间的植骨融合率无明显统计学差异 （P>0.05）（表 2）。

2.2 疗效比较分析

本组患者术后随访8～36个月，用卡方检验进行日本矫形外科协会（JOA）腰痛评分标准的优良率检验：A组优良率77.8%，B组优良率为83.3%，C组优良率为95.0%，组间的优良率比较无统计学差异（P>0.05）（表 3）。

表1 各组一般资料比较分析结果Table 1 The comparison of the general information in three groups

表2 各组手术情况比较分析结果Table 2 The comparison of the operative situation in three groups

表3 各组疗效比较Table 3 The comparison of the therapeutic effect in three groups

3 讨论

腰椎滑脱症是腰椎不稳、腰腿痛的常见病因，对于非手术治疗无效或效果欠佳者，主张采椎弓根螺钉复位内固定融合[3]，以恢复腰椎稳定性及腰骶部的生物力学功能，解除椎管及椎间孔的狭窄，消除神经症状，重建脊椎正常序列，对滑脱椎进行复位固定是治疗腰椎滑脱的基础，也应该被视为腰椎滑脱症的常规治疗手段。腰椎滑脱症手术治疗的基本原则是植骨融合并恰当内固定。理想的治疗是滑脱椎体的复位，受压神经组织的减压，滑脱椎体与相邻椎体的融合，而坚强的融合是维持复位的保证[4]。

腰椎融合术是目前治疗腰椎滑脱的常规手术，除长期被认为“金标准”的后外侧融合术，目前常用的还有后路椎间植骨融台术（PLIF）和经椎间孔椎间植骨融合术（TLIF）。PLIF和TLIF较PLF复杂，手术损伤大、出血量、手术时间长，并发症亦多，影响手术效果[5]。我们的回顾性分析发现，在手术时间、术中出血量及并发症上，TLIF组优于PLF和PLIF组，而PLIF组优于PLF组，这与手术过程中注意对神经根及硬膜囊的保护，未伤及到神经根及硬膜囊有关。术后短期内，PLIF组的下肢麻木、腰部不适及轻微的腰腿痛等症状较TLIF和PLF组多，而TLIF组多于PLF组，考虑可能为手术过程中对神经根的牵拉所致。手术时间、术中出血量及术中、术后的并发症与术者的手术技能娴熟程度密切相关，提高手术技能可以减缩短手术时间，减少出血量及并发症。

随着脊柱生物力学的发展，椎弓根螺钉固定系统逐渐应用于腰椎滑脱的植骨融合术中。虽然，对该内固定系统的使用有争议[6]，但大多认为该内固定系统可以增加承重能力，对提高腰椎后柱的稳定性、植骨融合率都有重要意义，在进行腰椎植骨融合术时由于破坏了韧带、椎板、关节突等脊柱的后方维稳结构，使脊柱的稳定性降低，增加了植骨块或融合器松动滑脱的风险，进而影响了融合率，应用椎弓根螺钉固定系统可以显著加强脊柱后方的稳定性，与植骨块或融合器联合符合Denis三柱理论，使脊柱获得良好的前、中、后三柱稳定性，不但可分散前、中柱承重应力，避免过大应力导致植骨块下沉、椎体塌陷、假关节形成，还有利于植骨的融合[7-8]。内固定椎体滑脱只是暂时的，随着时间的推移，内固定可发生松动、断裂，椎体可再次滑脱。椎间植骨融合是防止再次滑脱的关键，往往影响手术治疗腰椎滑脱症的疗效。影响椎间骨性愈合的因素很多，其中因植骨床的准备不良而造成椎间植骨的不融合率为5%～45%[9]。植骨床的面积和准备情况及其血液供应都影响植骨融合。椎间植骨融合技术要求较高，椎间融合面积大，植骨块与上下椎体面接触面积大，融合率高[10]。裸露的松质骨可使植骨得到足够的血液供应，使骨融合率提高，并大大缩短骨融合时间。

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