王加维教授治疗子宫腺肌症的经验

王鹍鹏

（湖北中医药大学2009级硕士研究生，湖北 武汉430061）

王加维教授是湖北中医药大学硕士研究生导师、武汉市中医院妇科主任，从医30载，善于运用中医药治疗月经病、不孕症、围绝经期综合征等妇科病症，笔者有幸跟师临诊，受益颇深，现将老师治疗子宫腺肌症经验简介绍如下。

子宫腺肌症（简称腺肌症）是由子宫内膜的腺体与间质侵入子宫基层生长所引起的一种良性疾病。现代医学认为多次分娩、人工流产刮宫术及宫腔感染等，可破坏局部基层的防御能力，使基底层宫内膜得以入侵基层生长［1］。本证主要表现为痛经（常呈进行性加重趋势）、经量增多、不孕、子宫增大等。妇检子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛更甚。中医文献中并无此病名，根据其主要的临床表现，当属中医“痛经”、“症瘕”、“不孕”范畴，为妇科常见病和多发病。

临床各家对于子宫腺肌症以“瘀血阻滞胞宫、冲任”为基本病机，治疗上坚持活血化瘀为主要方法［2］。王师在多年临证中，总结本病患者多表现为小腹冷痛，得温痛减、痛剧时腹冷汗出、部分患者伴呕吐，肛门坠胀，手足不温等阳虚症状，且痛经常于经前一周开始至月经结束，病机特点以肾虚为发病基础，寒凝血瘀气滞是致病关键，气血不和是外在表现。治疗大法以补肾为基础，活血化瘀、散寒温胞、软坚散结相结合，兼以理气止痛。

1 补肾培本为基础，贯穿治疗始终

此病好发于35～45岁中年妇女，多有人流刮宫、多次分娩及宫腔感染等病史，王师认为肾藏精，主生殖，为冲任之本而系胞；“经水出诸肾”，调经以补肾为主，房劳多产必耗精伤肾；另外瘀血久积，化经乏源，亦可成肾虚血瘀，阻滞冲任胞宫，日久渐成症瘕；再逐瘀过猛，易伤正气，故治疗本病需以补肾培本为基础，贯穿治疗始终，临证根据患者情况予以补肾填精，补肾益气，补肾健脾，温阳补肾等补肾之法。

2 活血化瘀、散寒暖胞、软坚散结不同阶段治有侧重

月经病的治疗主要分为行经期和平时，而腺肌症的治疗重在平时。经期（月经周期第1～4日）此期子宫藏而不泄，排出经血，血室正开，宜温经化瘀止血法，切不可用化瘀攻破药。基本方药以生化汤合失笑散，佐以少量行气药。未行经期的治疗王师提出应结合月经周期和子宫内膜周期分3个阶段，以补肾为基础，活血化瘀、散寒温胞、软坚散结相结合，兼以理气止痛。而在此3个阶段合理调配活血化瘀药、温经散寒药、软坚散结药之间的用量及用药时机是治疗关键。

2.1 经后1周（月经周期第5～14日） 即子宫内膜增值期，在雌激素作用下，子宫内膜腺体和间质细胞呈增值状态。次期血海空虚，属于肾气作用下逐渐蓄积经血之期，宜加大活血化瘀药比重，佐以少量温经散寒药。选用活血化瘀基本方：生蒲黄，五灵脂，当归，川芎，三棱，莪术，鸡血藤，三七，川牛膝等。

2.2 排卵后1周（月经周期第15～23日） 即子宫内膜分泌早，中期，此期子宫内膜继续增厚。次期为重阴转化期，重阴转阳，冲任气血活动显著，应加大化瘀攻破之力疏通冲任血气，结合软坚散结治疗效佳。具体选用活血化瘀基本方加乳香，没药，穿山甲，水蛭。软坚散结药选用山慈菇，黄药子，鸡内金，浙贝，瓦楞子，鳖甲等2～3味即可。

2.3 经前1周（月经周期第24～28日） 即子宫内膜分泌晚期，此期为月经来潮前期，相当于黄体退化阶段，内膜腺体开口面向宫腔，间质更疏松，水肿。次期为阳长期，阴充阳长，气血下注冲任，子宫气血更加壅滞，“不通则痛”。治疗以散寒暖胞为主，配伍少量行气止痛药。忌用攻伐，次期子宫肌层病灶充血出血，刺激平滑肌产生痉挛性收缩，若用攻伐则活血愈甚疼痛愈甚，改大量化瘀攻破药为化瘀止痛药。可用补火助阳，散寒止痛，温经通脉之肉桂，附子；小茴香，乌药散寒行气止痛，细辛搜剔深伏之寒，桂枝温通心阳，以通脉痹。化瘀止痛药多用生化汤合当归、川芎，将水蛭易为血竭，去穿山甲，加元胡索。

3 典型病例

付某，女，37岁，于2010年4月12日初诊。主诉：经前经行腹部胀痛3 a，进行性加重。患者月经13岁初潮，无痛经。近3年无明显诱因出现行经前1周即月经期腹痛，并且进行性加重，需服用止痛药治疗。患者月经周期正常，月经量大，色暗淡，肛门坠胀不适伴腿软，恶心，面色无华，神疲乏力，偶便溏，舌淡胖边尖有瘀点，苔白，脉细涩。末次月经：2010年4月7日。有多次人流清宫病史。妇科检查：子宫呈均匀性增大，可触及上壁局限性结节隆起，质硬有压痛。彩色阴式超声：子宫宫体：6.3 c m×6.2 c m×7.0 c m，子宫内膜厚0.7 c m。子宫前壁子宫腺肌瘤可能，2.1 c m×2.3 c m。彩超提示：子宫腺肌症合并腺肌瘤可能。血清CA125值123.82μg／L。西医诊断：子宫腺肌症合并腺肌瘤。中医诊断：1痛经2症瘕。辨证：气虚血瘀证。

一诊：按经后1周治疗：益气温阳，活血化瘀。方药：黄芪30 g，枳壳10 g，川断20 g，杜仲20 g，三棱10 g，莪术10 g，鸡血藤30 g，三七10 g，当归10 g，川芎10 g，川牛膝6 g，桂枝10 g，乌药10 g，炙甘草6 g。二诊：患者自觉神情，精神可，偶便溏，拟第2阶段治疗，宜在上方基础上加破血逐瘀，软坚散结药物，配伍健脾益气药。方药：川断20 g，杜仲20 g，桑寄生20 g，三棱10 g，莪术10 g，鸡血藤30 g，三七10 g，当归10 g，川芎10 g，川牛膝6 g，桂枝10 g，乌药10 g，炙甘草6 g，生蒲黄10 g，五灵脂10 g，水蛭5 g，穿山甲6 g，山慈姑20 g，黄药子15 g，炒白术30 g，云茯苓10 g。三诊：患者腹部隐痛，面部色暗。治应防痛防经量多，治当补肾温经，化瘀止痛为主，兼以理气。方药：川断20 g，杜仲20 g，桑寄生20 g，肉桂5，附片10 g，小茴10 g，乌药10 g，阿胶10 g，生蒲黄10 g，五灵脂10 g，当归10 g，川芎10 g，柴胡6 g，苏梗10 g，竹茹10 g，陈皮6 g，血竭粉3 g，甘草10 g。四诊：患者月经5月6号来潮，痛经程度和时间明显缓解，恶心，肛门坠胀未作。予龙血竭片，加味生化颗粒，经行服用。经后彩超示子宫体：7.0 c m×5.1 c m×5.4 c m，较前略缩小。本案后期依旧据周期分阶段治疗并根据便结，肛坠，佐通腑气，收效较前阶段显著。

该法在治疗上打破了既往以活血化瘀为基本方法贯穿于治疗过程始终的治法。临证中在治疗大法基础上灵活辨证分型，对于腺肌症最明显的症状痛经，为立竿见影的效果，要完全消除瘀血病灶，需坚持治疗。

［1］张惜阴 .实用妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：750.

［2］张玉珍 .中医妇科学［M］.北京：中国中医药出版社，2005：131～135.