宋绍亮教授“伏毒”论治狼疮性肾炎经验

许 冰， 指 导： 宋绍亮

(山东中医药大学 2009级硕士研究生， 山东 济南 250014)

“伏”者，匿藏也，“伏邪”指藏于体内而不立即发病的病邪。“毒”是中医病因学说中一个特定的词义，其概念出自《素问·生气通天论》中的“苛毒”之说，意指毒气严重剧烈的病邪，如尤在泾说“毒者，邪气蕴蓄不解之谓也”，意指病邪的亢盛，病情的深重，和病势的多变，“伏毒”即是在正虚的基础上，复加内外多种致病因子的侵袭而酿成，其既可因多种病邪蕴酿形成，也可为特异性的致病因子伤人为病，传统多用于温热病范围，现在被广泛的运用在内伤杂病的辨证治疗之中。

导师宋绍亮系山东中医药大学附属医院风湿科主任医师，从医执教30余年，理论造诣和临床经验颇丰，宋师认为，由于不同的疾病有不同的发生、发展规律和预后，如上呼吸道感染等外感疾病，辨证用药准确，一剂可解，而自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、大动脉炎等疾病，即使辨证准确，用药恰当，预后多差。故在狼疮肾炎的治疗中，不仅要重视辨证论治，更要重视辨病论治。所谓辨病，就是要针对疾病的发病特点和基本病机规律来遣方用药，辨病并非不辨证，也非单纯的运用中药的药理作用来治病，而是针对某一疾病的患者群进行整体辨证，是要建立在长期、广泛的个体辨证的临床实践基础之上的。宋师临床运用“伏毒学说”辨病结合辨证治疗狼疮性肾炎取得了一定疗效，现将经验介绍如下。

1 对病因病机的认识

系统性红斑狼疮属中医学的“阴阳毒”、“蝶疮流注”、“温毒发斑”等范畴，祖国医学中无“狼疮性肾炎”一名，但根据其临床症状，“虚劳”、“水肿”及“腰痛”等病证可做为狼疮性肾炎的辨证治疗参考。宋师认为本病多由素体禀赋不足、胎中遗传或后天失于调养，导致正气不足，气阴两虚，复受日光暴晒或感六淫邪气，毒邪外侵，内外合邪，“毒”邪内伏于肾，特别是免疫复合物在肾脏的沉积更可认为是中医所说的“内伏之毒”，故本病的基本病机为“正气亏虚，邪毒内伏”，病理性质为本虚标实，且其病程长、难控制、易反复、预后差的临床特点正符合伏毒的凶猛、顽固、难治、固结、杂乱的症候特点，故伏毒观为狼疮肾炎的治疗提供了重要的理论依据。

2 辨病与辨证相结合

2.1 辨病治疗

2.1.1 辨病方的确立 狼疮肾炎的发病一责之先天肾气不足，二责之毒邪内伏。所谓“正气存内，邪不可干”，肾气不足，邪毒攻于肾，《难经?十四难》曰“损其肾者，益其精，此治损之法也。”导师基于经典，总结临床，认为钱乙的六味地黄丸补肾精而不滋腻，可谓平补平泻，切合本病的基本病机；而气机升降失常，三焦壅塞，气化失其场所，故人体湿浊、瘀血、痰水羁留体内，形成病理产物，杨栗山《伤寒瘟疫条辨》之升降散有调畅三焦气机、疏风除湿、化痰散瘀、宣散郁火之功，正蕴治疗“伏毒”之法，故以六味地黄汤合升降散作为治疗狼疮肾炎的基础辨病方。

2.2.2 活动期加用雷公藤 药理研究表明，雷公藤对狼疮肾炎有明确疗效。宋师多在西药治疗效果不明显、副作用不耐受、长期中西结合治疗病情不缓解或病情严重的活动期狼疮肾炎的中药方中加以雷公藤15 g～20 g，本药必须先煎40 min～1 h，以缓解其毒性，并配以生甘草12 g以解药毒；但由于其生殖系统的副作用在青少年及无子女的青中年患者中当慎用，并需定期检查血象、肝肾功能、尿常规等以监测和防止副作用的发生。

2.2 辨证治疗 系统性红斑狼疮本身是一种病情复杂而严重的全身性自身免疫性疾病，狼疮肾炎患者的临床症状亦多种多样。故临床须必须灵活变通，随证施治，在辨病的基础上进行分型论治：毒热炽盛而兼见壮热、斑疹、关节疼痛、神昏谵语，舌质红，苔黄，脉数或滑数者，当合以犀角地黄汤以清热解毒，活血化瘀；阴虚内热而见低热盗汗，五心烦热，腰膝酸软，头晕口干，或伴男子遗精，女子月经量少或闭经，舌红，苔少，脉细数者，当易六味地黄汤为知柏地黄汤，并合以青蒿鳖甲汤、二至丸以滋阴补肾，养阴透邪；脾肾阳虚而见颜面或四肢水肿，胸腹胀满，形寒肢冷，恶心纳呆，小便短少者，当合以真武汤及五苓散以温阳健脾，健脾祛湿；气阴两虚而见长期低热，全身乏力，精神萎靡，心悸，气短，经常恶风，自汗者，当合以生脉散及玉屏风散以益气养阴；肾虚不固，精微下漏而见大量蛋白尿，久治不消者可合以五子衍宗丸及水陆二仙丹以补肾固精。

在狼疮诊治过程中，上述证型不是孤立存在的，而是互为因果、互相夹杂，临床应用不能拘泥于一方一法，应审证求因，灵活掌握。

3 典型病例

女，36岁，于2011年8月21号初诊，狼疮肾炎病史3年，现服强的松10 mg qd，羟氯喹0.2 bid治疗，症见：面部蝶形红斑，潮热，盗汗，口干，月经量少，脱发，无关节疼痛，纳眠可，二便尚调。舌质红，苔少，脉细数。辅助检查：24 h尿蛋白定量：2.4 g。诊断：中医诊断：蝶疮流注(气阴两虚，伏毒攻肾)，治以补肾化毒、益气养阴，方用六味地黄汤合升降散合生脉散合五子衍宗丸加减，方药：熟地30 g，山药15 g，山茱萸9 g，泽泻12 g，茯苓15 g，丹皮12 g，酒大黄6 g，片姜黄9 g，僵蚕12 g，蝉蜕12 g，麦冬24 g，五味子12 g，太子参15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，水煎服，日1剂。半月后患者复诊，自述潮热、盗汗症状较前明显减轻，面部红斑变淡，舌红，苔薄白，脉细数。查24 h尿蛋白定量：0.9 g。效不更方，嘱患者继服上方，隔日1剂，以资巩固。

4 体会

狼疮性肾炎多为正气不足、脏腑功能失调，加之后天感受外邪，风寒湿热痰瘀酿毒，内外合邪，毒攻于肾而引起，宋师运用“伏毒学说”治疗本病取得了一定的临床疗效。化毒之法当贯穿治疗的始终，当明确的是化毒之法不可认为是单纯的清热解毒，应包括温阳化毒、活血散毒、化痰祛毒，尤其是畅达气机、调动人体的正气使毒化得解。导师在灵活辨证论治的基础上，注重辨病思路在治疗过程中的重要性，同时强调走出单纯辨证及片面应用西医药理研究代替中医辨证思路的误区，这种灵活的治疗方法，对吾辈启示颇深。