李培教授运用四逆四君合方治疗慢性胃炎经验

2012-12-09张鹏飞许嗣立

云南中医中药杂志 2012年2期

张鹏飞，马刚，许嗣立，李培

（成都中医药大学，四川成都610075）

李培教授为成都中医药大学博士研究生导师，从事临床、教学、科研工作40余年，学验俱丰，对于治疗慢性胃炎从理论到临床形成了一套独特的辨证思维方法，疗效卓著。余有幸跟随导师李培教授临床伺诊，聆听教诲，现将导师运用四逆四君合方治疗慢性胃炎的独特理论与临床经验介绍予下，以饷同道。

慢性胃炎是临床常见病和多发病，指不同的病因引起的胃黏膜的慢性炎症或者萎缩性病变。属中医学“胃痛、痞满、反酸”的范畴，一般认为其病因主要是由于寒邪客胃、饮食不节（不洁）、肝气犯胃、脾胃虚弱、胃阴亏虚等［1］。

1 理论介绍

1.1 治疗皆兼肝《素问·保命全形论》曰：“土得木而达”［2］。脾升胃降全赖肝气调畅，生理上肝气调畅，气机升降出入有序，则脾升胃降，中焦安和，若肝失疏泄，气机郁滞，则中焦运化失司，或浊阴在上或清阳下陷。如《素问·六元正纪大论》所曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛［2］。”《沈氏尊生书·胃痛》亦曰：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝气相乘为尤甚，以性暴，且正克也。”可见，肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，胃失和降，可引起胃痛、腹胀、嗳气等临床表现。

导师依多年临床实践与经验提出慢性胃炎病位虽在胃（脾），但与肝密切相关，并指出原因有二：一是因为肝气对中焦气机有重要生理与病理影响，且中焦气虚及气滞多导致肝失条达，形成“土壅木郁”，因此，但见中焦气滞，无论是否有肝失疏泄表现，皆应疏肝气、畅中气；二是因为“六腑以通为顺”，以通为补，除消食化滞之意外，亦指脏腑气机通达，故于慢性胃炎的治疗中皆应酌加疏肝解郁之品，肝胆之气得以疏泄条达，则脾胃气机升降出入正常有序。四逆四君合剂中的四逆散加味即为导师“治疗需兼肝”学术理论的临床表达，方中柴胡升发阳气，疏肝解郁，调畅气机；芍药敛阴养血柔肝；枳实行气宽中除胀；甘草益气健脾，柴胡白芍合用，以敛阴和阳，条达肝气，恢复其疏泄之职；白芍与甘草合用抑木扶土，缓急止痛；柴胡与枳实配伍，加强疏畅气机之功并奏脾胃升清降浊之效。

1.2 治疗必顾脾（胃）《素问·玉机真藏论》曰：“五脏者，皆禀于胃；胃者，五脏之本也［2］。”胃是人体脏腑中的重要器官，《素问·灵兰秘典论》称之为“仓廪之官”。慢性胃炎的发生是由于各种病因导致了胃的生理功能失常，且病程较长，大多数患者为本虚标实。

导师认为调护脾胃乃本病辨治的关键环节，并指出慢性胃炎病程较长，经年逾月，每因饮食失调、情志不遂、冷暖失宜而反复发作，多损伤中气，致脾胃虚弱。病情加重时，虽疼痛较剧，或胃脘胀甚，反酸呕恶等形似实证之表现，但其根本在脾胃虚弱，脾胃虚弱，推动无力，气机进一步阻滞、壅塞而为痞满。脾胃虚弱，气血生化无源，则又引起疲倦乏力的症状，故慢性胃炎的治疗应重视病机根本，在症状得以缓解或治标之始同时必须补益中气以治本。方中人参、炒白术、茯苓、甘草具有健脾益气之功效。人参甘温，益气补中为君；白术健脾燥湿，合人参则加强益气助运之力；茯苓甘淡渗湿健脾，合白术则健脾祛湿之功著，炙甘草甘缓和中为使。四味皆为平和之品，温而不燥，补而不峻，共奏健脾益气之功［3］。在临床用药，导师也指出应该随症加减，如人参可易为党参；难辨寒热者改为太子参；阴虚者易为北沙参，若兼有不寐或寐差者，茯苓改为茯神，酌加酸枣仁、夜交藤；若兼有便秘者可易炒白术为生白术，兼加火麻仁；阳虚者加高良姜、慎用苦寒、金石类药物［4］。

1.3 治疗应化湿导师指出因四川地处西南，温热多雨、多湿；川菜辛辣多肥腻、烟熏之品。外感湿邪易内犯中焦，过食辛辣、生冷也易致水湿不化，困阻脾胃。脾主运化水湿，脾失健运则湿浊不化，困阻中焦，则进一步也影响脾之健运。故在临床治疗中需重视化湿浊以健脾，于四逆四君方中遣用黄连、吴茱萸、草蔻仁化湿之品。黄连味苦性寒，清热燥湿泻火；吴茱萸味辛性热，温胃降逆散寒，二者苦降辛开；草蔻仁辛温而香，温而不燥，醒脾和胃，行气化湿。除此之外，导师于临症亦酌加藿香、苏梗、佩兰、薏苡仁、苍术之类；五药之中，藿香长于理气止呕，对湿郁而见呕逆者多用之。佩兰芳香性平，长于去陈腐，辟秽浊，口甜腻、口臭多用之。薏苡仁甘淡利湿，微寒清热，兼有健脾之功，脾虚湿困或湿渐化热加之。苍术、厚朴则芳香燥烈，能燥湿化浊，其性温燥，老师每多用于寒湿中阻之证。

1.4 治疗可活血导师指出慢性胃炎具有病程长，反复发作等特点，又因“久病入络”，“久病必瘀”。久病多虚，脾胃气虚，运行迟滞，结滞不通，可致血行不畅，瘀结胃络。因此气滞血瘀的病理机制在慢性胃炎的诊断治疗中不可忽视，故治疗中可兼加调气活血法，尤其瘀阻胃络者，活血祛瘀之药切不可少。导师喜于方中合入丹参饮，丹参活血祛瘀、通经止痛；檀香畅利胸膈、调理脾胃；砂仁行气调中、和胃醒脾。若妇女月经量多者，则丹参剂量减少或易为当归。

1.5 治疗勿忘肾，消食导滞亦可用导师指出脾胃之运化，需借肾之命门之火蒸变而为出入，火不暖土，则诸症百生。且慢性胃炎病程日久则极易损及肾阳而致脾肾两虚，故于四逆四君中喜加肉桂，于补气健脾之中酌情加入肉桂以甘温益火，取益火生土之意。亦喜于方中加入神曲或其他消食导滞之品，并指出慢性胃炎多兼有胃脘满闷，食后饱胀，嗳气吞酸之症，即使未见明显宿食之象，但患者必有脾胃运化之功减退，加入消食化滞之品增进食欲，增强消化。神曲既能消食化滞，亦有理气宽胸、通腑之功效，一举多得。

2 典型病案

王某，女，47岁，农民，于2010年5月10日初诊。主诉：反复中上腹胀痛3年，加重2天。症见：中上腹胀痛，胸骨后烧灼感，进食可缓解，稍食即饱胀，伴见呃气，泛酸，口干微有口臭，略口苦，轻微怕冷，不欲食，大便每日2次，质略稀，小便调，烦躁焦虑，失眠，舌淡红苔薄白，脉弦。电子胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。中医诊断：胃脘痛。辨证：肝郁脾虚。治法：疏肝健脾，理气和胃。方用四逆四君合剂加减，药味如下：柴胡15 g，白芍18 g，枳壳25 g，甘草6 g，党参30 g，炒白术25 g，茯神15 g，丹参18 g，草蔻仁15 g，黄连6 g，吴茱萸6 g，建曲20 g，肉桂4 g，酸枣仁15 g，夜交藤30 g，共4剂，嘱其清淡饮食，调节情绪。1周后复诊，自诉疼痛消失，但仍有饱胀感及反酸，寐可，原方去酸枣仁加苏木15 g，浙贝母18 g以对症治疗，后在原方基础上加减治疗2月，诸症消失，复查胃镜未见异常，随诊半年未见反复。