《医学正旨择要》呃逆证治规律的分析研究＊

杨胜林，张 明，马凤丽，聂坚，秦 琼，乔 磊，张建英

（云南中医学院基础医学院，云南昆明650500）

《医学正旨择要》是清代光绪年间云南医学堂所用教材，内容涉及到从基础到临床的中医学各科，其中呃逆篇［1］见于该书第14卷，计有五千余字，该篇详论呃逆的病因、证、脉、治等内容，重点突出而内容丰富，研讨该篇，对诊治呃逆病具有重要的指导意义。笔者通过分析该篇内容对《医学正旨择要》一书呃逆病的证治规律进行了探讨，现报道如下。

1 呃逆篇内容统计

1.1 病因、病位、病性统计分析 笔者将《医学正旨择要》呃逆篇（以下简称该篇）所论的呃逆证治等内容逐句分解为112条，又依据其各自所论的病因、病机、病位、诊断、治疗等的不同，将之以八纲、脏腑等为据，分条进行归类，以探求其证治规律。经计数统计，论及呃逆病因病性，属于热者有22条，属于寒者有12条，与痰饮停积有关者7条，与郁怒等情志有关者2条，水寒相搏者2条，与饮食不节有关者1条。论及呃逆病位，在胃者22条，在脾者4条，在肝者1条，论及呃逆病性，认为本病属虚者17条，属实者12。讨论呃逆病治疗者共60条，讨论呃逆病与其他病症鉴别者共19条。由此可以推测，尽管在现代中医学中，呃逆一词含义已经明确规范，其基本特征，已经为人所共知，但在《医学正旨择要》成书之时，可能由于名词术语使用的不规范，多种病症均有呃逆之称，呃逆一症又有多个不同的名称，因此，该篇用了较大篇幅，引述多位医家之论，反复予以剖析鉴别，以期确证本病的临床特征，并与其他同名、相类病症进行辨别。此外，该篇也对异名同病，同名异病的多个病名进行了辨析。从病位上看，呃逆均因胃气上逆而发，本病之病位虽可能涉及其他脏腑，但必包含胃腑。尽管在逐条分析该篇所论呃逆病位时，并非每条均提及胃腑，亦不可据此认为呃逆之病位可以不在胃腑。从分条计数的结果看，论及胃腑的条目明显最多，论及其他脏腑病位的非常少，这也表明本病相对比较单纯，涉及其他脏腑的情况比较少。

1.2 治疗用方统计分析 《医学正旨择要》呃逆篇共论及治疗该病的方剂26首，其中只出现一次的方剂有14首，出现1次以上的有12首，平均出现频次1.7次，出现次数最多的方剂是小柴胡汤（5次），其次是橘皮竹茹汤（4次）。

2 主要证型

2.1 寒热相搏 呃逆一症的特点是胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制，之所以出现这样的症状特点，是由于阴阳二气相搏，或是热病而饮食生冷，或是热病用寒凉之药，寒热相激，故出现呃逆一症。如《医学正旨择要》引宋·朱肱《类证活人书》言呃逆“多有热而吃生冷，或冷药多相激而成。盖阴阳二气相搏”。因此，治疗该病即可以小柴胡汤和解以止呃。如该篇引金·成无己《伤寒明理论》言“有潮热，时时哕，与小柴胡汤，即是和解之证也”。或者亦可先以丁香、柿蒂沉降胃气之药以止呃，再以小柴胡汤和解清其余热以治本。

2.2 火热壅郁 诸逆冲上，皆属于火。胃气上逆之呃逆，显属逆上之症，故亦多属火热之性。因有热邪壅郁，气不得通而发为呃逆者，其轻者，可以小柴胡汤和解退热。如该篇引明·李梴《医学入门》所言“热邪壅郁，上下之气不得通者，俱小柴胡加生姜和之”。若有热壅之重者，则可以承气汤以清邪热。即如该篇引金·成无己《伤寒明理论》所言“轻者有和解之证，重者有攻下之候”，若因邪热结聚，呃逆证中伴见热结腑实，大便燥结，即可用承气汤以攻下邪热，则呃逆可止。如该篇引明·陶华《伤寒六书》所言呃逆兼见“腹满，大便不利，先用半夏生姜汤，次用小承气……大便少，与大承气汤下之”。

2.3 脾胃虚寒 若因汗吐下后，误服寒凉太过，或素体脾胃虚寒，又饮冷水。如该篇引明·李梴《医学入门》所言“胃气本虚，汗下太过，或复饮冷水，水寒相搏，胃气虚逆而上，理中汤加肉桂、丁香以散寒下气，茯苓、半夏以消水”。治疗脾胃虚寒的呃逆，亦可如该篇引元·朱震亨《丹溪心法》所言“以羌活附子汤”。

此外，在呃逆篇中，论及治疗该病，除使用相应的方剂外，还提出了一些常用的对症治疗用药，如丁香、柿蒂、人参芦、茴香、陈皮、半夏、香附子等。对于呃逆之轻者，也提出可以用转移注意力的方法纠正，如该篇引明·王肯堂《证治准绳》所言“用纸拈刺鼻便嚏，嚏则呃逆乃止；或闭口气，使之无息亦立已；或作冤盗贼大惊骇之，亦已”。

3 小结

综观全篇，全面论述了呃逆的因证脉治等丰富内容，为临床辨治该病提供了重要的指导，特别是该篇用了较大篇幅对多种相类病症进行了辨析，如该篇引明·王肯堂《证治准绳》言“咳逆为咳嗽无疑……本自明白，后人不知何以将咳逆误作呃逆，失之远矣”，把误将“呃逆”为“咳逆”的用名作了辨别，其他如“呃逆，即《内经》所谓哕也。……哕非干呕也”，将“哕”归入了“呃逆”中。同时，也认为并非所有的“哕”均是呃逆，如该篇引明·陶华《伤寒六书》言“哕与干呕无异”。这些辨析，对呃逆、哕、咳逆等名词术语，从不同的角度、不同的语言环境界定其实际涵义，为其规范使用打下了一定的基础。

［1］楚更五，李平 .重订医学正旨择要［M］.北京：中医古籍出版社，2011：846～852.