经阴道彩色多普勒超声诊断卵巢早衰的相关研究进展

王世继(综述)，闫国珍(审校)

(包头医学院第一附属医院，内蒙古包头014010)

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是一种妇科常见疾病，病因尚不明确，因其严重威胁女性身心健康而备受临床重视。目前公认的POF的诊断标准是40岁以前出现至少4个月以上闭经，并有两次或两次以上血清促卵泡激素(follicle stimulating hormone，FSH)＞40 U/L(两次检查间隔1个月以上)，雌激素＜73.2 pmo/L，并排除子宫和(或)卵巢的器质性病变。有学者提出采用卵巢活检作为确诊POF的金标准，因其有创，技术要求高且具一定危险性，患者不易接受。超声技术是一种无创伤性技术，经阴道超声无需充盈膀胱，且不受体型肥胖、腹壁瘢痕、肠气等因素干扰，较为直观，具有易操作、检测快速准确、重复性好等优点。1984 年，Hackelöer［1］将经阴道超声引入不孕不育疾病的诊治，经阴道超声探查可以清楚地观察子宫及卵巢的结构变化。

正常的卵巢大小、发育以及血液循环是维持卵巢正常功能的先决条件，随着技术软件的完善和彩色多普勒的应用，经阴道彩色多普勒(transvaginal color Doppler imaging，TVCD)超声技术观察POF患者的卵巢形态特征与血流动力学指标有着较高的临床应用价值，既可通过二维图像判断POF患者子宫、卵巢的形态大小、卵巢内有无卵泡及其发育成熟度，又可通过彩色多普勒探寻POF的血流动力学变化。

1 POF的概念

POF的定义1967年由 de Moraes-Ruehsen等［2］首次提出，定义为在青春期之后、40岁之前发生的非生理性的月经停止，伴有潮热、原发或继发不孕、全身和生殖器萎缩。时至今日，国内外对POF的定义仍未统一。流行病学调查显示，40岁以前POF发生率为1%，30岁以前发生率为1‰，原发性闭经患者中POF发生率为10%～28%，继发性闭经患者中POF发生率为4%～18%［3］。该病确切发病原因目前尚不完全清楚［4］，可能与基因、自身免疫、环境及病毒因素有关［5-9］。有学者认为，POF并非不可逆的病理过程，而是暂时的或一过性的，可能保留残存的卵巢功能［10-11］。近些年，有学者将POF重新修正定义为:月经初潮年龄正常或青春期延迟，第二性征发育正常的女性在40岁以前出现持续性闭经和性器官萎缩，并伴有FSH和黄体生成素(luteinizing hormone，LH)升高、而雌激素降低的综合征［12］，常伴有绝经期综合征的症状(如潮热、多汗、面部潮红、情绪不稳定、性欲低下、阴道干涩等)［13］，并可致不孕。

POF的主要临床表现是闭经［3］，可以发生于任何年龄，发生时期取决于卵泡数量和卵泡消耗开始的时间和速度，如果卵泡少、消耗快，就可能在青春期前发病，表现为原发闭经，无第二性征发育;青春期后发病常表现为继发闭经，有第二性征发育，可有正常生育史，无明确诱因突然或逐步出现闭经，同时还伴有低雌激素状态导致的不育等症状，部分患者可出现一过性的卵巢功能恢复［14］，表现为月经短暂性恢复正常，甚至自然妊娠。由于卵巢功能衰退，患者除不育外，也可出现一组雌激素低下综合征，如潮热出汗、抑郁焦虑、记忆力减退等症状，此外，POF可能与自身免疫性疾病共存，以甲状腺功能减退最为常见［15］。

2 卵巢血管解剖及其特殊意义

卵巢是由卵巢动脉和子宫动脉卵巢支双重血液供应的器官［16］，具有重要的生殖及内分泌功能。卵巢激素的产生依赖于丰富的血供，只有保证充足的卵巢动脉血供，才能保证卵巢激素的正常分泌。卵巢血管系统包括动脉、静脉和淋巴系统，被分为外在血管系统和内在血管系统。外在血管系统:为起自腹主动脉主干到进入卵巢门的动静脉系统。它们包括卵巢动脉和子宫动脉的卵巢支，两部分动脉在输卵管下方的阔韧带两层间相互吻合。卵巢的血供主要来自卵巢动脉，10%的人卵巢的血液主要由子宫动脉供应。

内在血管系统:从卵巢门处可见小动脉以螺旋状穿过卵巢实质，称螺旋动脉。螺旋动脉在卵巢皮层直径细达40～60 μm，呈锐角样逐步分支，形成毛细血管网的动脉部分［17］。卵巢实质内的血管分布因周期不同而有明显区别，或在卵巢实质内呈点状，或环绕优势卵泡在其壁内分布，或在黄体内呈岛状分布;若卵巢动脉在进入卵巢门以前便形成分支时卵巢动脉则不易显示。

卵巢动脉由腹主动脉分支，通过骨盆漏斗韧带进入卵巢，并在输卵管系膜内与子宫动脉卵巢支相吻合，在解剖上，子宫动脉卵巢支、卵巢动脉、腹主动脉和髂内动脉形成动脉环。研究者们公认卵巢动脉的变化能较深入地反映卵巢功能的活动和病理现象［18-19］，卵巢动脉血流动力学的研究是目前研究热点之一。

3 卵巢动脉及子宫动脉的经阴道彩色多普勒超声

正常妇女虽卵巢动脉起源不同，但其波型一般呈条状或短棒状血流信号，频谱分析卵巢动脉血流信号特征为低速搏动性血流频谱，波形与卵巢激素水平变化有关，随月经呈周期性变化。

对卵巢动脉血流速度波形的相关研究显示，卵巢动脉血管阻力的差别取决于月经周期中的不同分期。月经期:卵巢动脉频谱呈低振幅，高阻抗型，舒张期成分减低，甚至没有舒张期的成分，这是由于月经期FSH、LH、雌激素、孕激素均降至低水平。卵泡前期(即月经周期的7～13 d):卵巢内见大小不等的小卵泡，卵巢动脉的血流波型为脉动型。卵泡期:卵巢动脉频谱开始出现舒张期血流成分，频谱呈抛物线状，阻力指数(resistent index，RI)降低，这是由于雌激素、LH水平都上升达到峰值，卵巢血流量增加，给含优势卵泡和黄体素的卵巢供应更多的血流。排卵期及黄体期:卵巢动脉扩张，血管阻力下降，血供逐渐增加，此乃血流中雌激素及孕激素水平逐渐升高，血管扩张，阻力降低。

4 POF患者经阴道超声彩色多普勒卵巢血流显像特点

随着腔内彩色多普勒技术的问世，采用经阴道检查，探头在阴道内紧贴宫颈及阴道穹隆，能清楚显示盆腔解剖及细微声像结构，使监测图像更直观、清晰、准确，可以用于监测子宫动脉及卵巢动脉的血流灌注情况，通过监测卵巢的血流动力学指标，如收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒张末期流速(end diastolic velocity，EDV)和 RI等，以卵巢基质血流情况来评估卵巢储备功能，了解卵巢血流阻力情况，从而反映卵巢的功能状况［20］。Basir等［21］2001年对有关卵巢内血流速度与卵巢反应性之间的关系进行了研究，测量卵泡早期卵巢内血流PSV，发现低反应者卵巢内血流PSV较低，低反应者的血流搏动指数(pulsatility index，PI)和RI较正常人显著增高。Anasti等［22］将阴道彩超多普勒血流显像技术应用于POF诊断，发现POF患者的卵巢结构在二维声像图上的改变具有特异性，且血流动力学指标改变与对照组间差异极其显著。卵巢动脉搏动指数、RI、PSV/EDV比值是评价卵巢储备功能的重要指标，经阴道超声检查卵巢形态及血流动力学改变有助于诊断POF。由于卵巢间质部血管网生成减少，纤维组织增生，致使血管变得非常纤细，管壁顺应性降低，血管阻力增高，血流信号减少，不易探及，可显示为星点状，极个别卵巢无法测及卵巢内血流信号。已有研究认为卵巢形态学变化、功能与卵巢动脉之间有密切关系［23-24］，卵巢内血流稀疏、RI及PI值增高，PSV及EDV降低。研究结果证实，POF患者卵巢动脉血流束纤细，血流信号稀少，流速过低难以探测，卵巢动脉较正常对照组PSV下降，RI升高，PI升高，均存在显著差异。国内石华等［25］研究显示，POF组较对照组PSV升高、RI升高，两者研究不一致，其原因可能与卵巢动脉细小、声束和血管的夹角难以确定及不易获得稳定频移有关。

5 小结

POF病因复杂，降低了患者的生存质量，给患者带来巨大痛苦。早期诊断、早期治疗是阻止POF发展甚至恢复卵巢功能的关键。经阴道彩色多普勒超声作为一种POF的无创定量诊断检测工具，已逐渐成为世界妇科超声领域的一个研究热点及方向，其在临床工作中的广泛应用必将使POF的诊治进入一个新纪元。

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