胆管造影的新进展

辛 页(综述)，韩福刚(审校)

(泸州医学院附属医院影像科，四川泸州646000)

胆管造影是采用医学造影剂经一定方法和渠道使之进入胆管，使胆管造影部位的轮廓及病变图像能在X线片上清楚地显示出来。胆管造影的方法很多，一般分为排泄性胆管造影和直接胆管造影两大类。

1 排泄性胆管造影

排泄性胆管造影是运用口服或静脉注射造影剂(利用造影剂为肝细胞摄取并排入胆管的原理)进行胆管造影摄片。这种造影方法适宜于其他脏器功能正常，且无并发症的患者使用。常用的方法有经口胆囊造影方法、经静脉胆管造影法(普通静脉造影和滴注静脉造影)、经口和静脉联合造影法。口服造影方便安全，但黄疸患者多不显影，且常不能显示胆管，不能清楚地示胆囊的收缩和胆汁排空功能;静脉注射造影的优点在于经肝排泄较多，胆管造影率高，滴注造影法又可显著提高显影成功率。但有明显肝功能异常和阻塞性黄疸时，上述三种排泄法胆管造影均不能使用［1］。

2 直接胆管造影法

直接胆管造影法是通过各种途径把造影剂直接注入胆管，进行摄影，临床上常采用的方法有:经皮肝穿刺胆管造影、内镜下逆行胆管造影法、腹腔镜下胆管造影法、手术胆管造影法(术中造影、术后造影)等［2］。这类造影方法的优点在于造影剂直接到达于病变部位，造影效果比较理想，对肝内外胆管走向、管径异常或狭窄、闭塞情况、胆管肿瘤、胆结石均可清楚地显示。运用内镜可直接观察和逆行造影，可相当清楚地了解乏特壶腹部附近的病变，还可直接采取胆汁或十二指肠内的病变组织活检。

2.1 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transgepatic cholangiography，PTC)是一种历史悠久的检查方法，于20世纪70年代早期开始广泛应用于临床，对各种原因所致的梗阻性黄疸的定位、定性具有相当重要的诊断价值［3］。PTC使用带塑料管外鞘的穿刺针或细穿刺针，自右腋中线或前侧径路，在X线电视或B型超声仪监视引导下，穿刺入肝内胆管，再注入造影剂即可清晰地显示肝内外胆管，可了解胆管内病变部位、程度和范围，有助于黄疸的鉴别。主要用于梗阻性黄疸患者，以了解胆管梗阻部位、范围和原因。PTC能清楚地显示整个胆管系统，并且可在电视透视下动态观察造影剂在胆管内流动及分布情况，根据显影胆管的形态特点对梗阻部位、原因进行诊断。PTC操作简单，造影照片质量好，并可以动态观察梗阻部分形态特点，不受肝功能的限制，当有胆管梗阻的时候，能显示胆管情况，尤其是梗阻部位以上的胆管，准确度达95%，比内镜胆管造影法(endoscope retrograde cholangiography，ERCP)高，因而广泛用于梗阻性黄疸患者的诊断［4］。PTC胆管活检可明确病变的组织病理学类型和分化程度等，为梗阻性黄疸的诊断提供直接诊断证据，为进一步选择化疗、放疗及介入治疗提供依据，对恶性梗阻性黄疸的治疗和预后具有积极的作用，能有效延长患者生命，改善生存质量［5-7］。

2.2 ERCP ERCP是通过口腔将十二指肠镜插至十二指肠降部，经十二指肠乳头进入胆管、胰管经行造影及诊疗操作。ERCP长期以来一直是胆管成像的基础。它使成像的胆管系统可达到最大可能的范围，让各种各样的治疗程序同时进行。在胆总管结石诊疗中，以往需要采取外科手术治疗，存在手术创伤大、术后恢复慢、结石残余或复发等难处理的问题。在采用ERCP后只需通过十二指肠乳头小切口，即可对肝外胆管结石进行碎石、取石、清理等操作。然而，ERCP是一种侵入性手段，有大约10%的失败率，其并发症发生率为1%～7%［8］。胆总管结石可疑患者首先进行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)筛选，阳性者进一步行ERCP检查，并同时行手术治疗［9-10］。

2.3 术中胆管造影 术中胆管造影(intraoperative cholangiography，IOC)能有效地发现胆总管结石，降低胆总管阴性探查率。胆囊结石是常见病、多发病，胆囊切除术后并发胆管残余结石一直是困扰外科医师的一个难题，对于在术前能够明确胆总管结石的患者来说，行胆管探查术是必需的。当然，在有条件的地方可以通过微创的方法，比如十二指肠镜下逆行乳头切开取石术来解决胆总管结石，但对有相对探查指征的患者来说，全部行胆管探查，阴性率很高，增加了手术的创伤和术后并发症，也会增加胆管再生结石的风险，而IOC能在术中明确胆总管是否有结石的诊断，从而决定术中是否对胆总管进行探查，有效地避免了阴性胆总管探查，除了减少手术创伤，降低并发症及胆管再生结石的可能外，也大大缩短住院时间，减少医疗费用［11-15］。IOC能有效地发现胆管畸形，指导手术，避免胆管损伤。IOC操作简单，安全易行，能有效避免胆管残余结石的发生率和降低胆总管阴性探查率，防止医源性胆管损伤，值得临床推广。

2.4 腹腔镜下胆管造影术 腹腔镜下胆管造影术可经胆囊管插管造影，也可在腹腔镜下直接穿刺胆囊，该方法具有完成IOC后不一定切除胆囊的优点(经胆囊管插管造影术均切除胆囊)，缺点是需要较多的造影剂，一般可用于胆管肿瘤等非结石病变。腹腔镜下插管行IOC的成功率高达95%，手术指征有:①胆管系统解剖不清楚;②B超或X线显示胆管结石;③怀疑胆管结石或其他病变，如黄疸病史、胆管炎病史、胰腺炎病史、B超显示胆囊多分结石等［16］。

3 MRCP

MRCP是利用重T2加权脉冲序列来显示具有非常长T2弛豫时间组织结构的技术。实质性器官(如肝、脾和胰腺)的T2弛豫时间短，在重T2加权序列上表现为低信号。脂肪组织具有中等长度的T2弛豫时间，可通过运用各种脂肪抑制技术(如频率选择或反转抑制)对脂肪信号进行抑制［17］。快速流动的液体，如门静脉或肝静脉内的血流，由于流空现象在影像上表现为信号缺失，只有静止或相对静止的液体表现为高信号。而胆管系统内的胆汁属于相对静止的液体，因此MRCP可清晰地显示胆管系统的形态结构［18］。MRCP是磁共振成像的一项重大进展，其操作安全简便，无损伤，无辐射，无需造影剂。因为广泛用于各种胆胰疾病的诊断和鉴别诊断，MRCP不仅能够提供生理状态下的胆管树整体图像，并同时可以明确有无梗阻、梗阻原因及水平，了解梗阻上下端情况，并且还能清晰地显示梗阻以上胰胆管情况。MRCP是非介入性检查，虽然可以避免创伤性检查所带来的并发症，但无法完成黏膜活检，胆总管取石等介入治疗［19］。缺点是MRCP仅是后处理成像，小的结石或肿瘤会被掩盖，诊断需要结合原始图像;同时由于它的成像性质，不但可以观察胆管系统腔内及腔外结构，还可以观察到胆管系统以外的组织器官情况等。总之，MRCP是一种安全、成功率高的有效检查手段，可作为胆管梗阻性疾病的首选检查方法。

4 展望

PTC及ERCP能清晰地显示胆管系统整体构架，显示胆管梗阻的部位，但(PTC及ERCP)均属于创伤性检查，有引起并发症的危险，ERCP的费用较高，也限制了其使用，如果病变导致低位胆总管完全梗阻，也无法成功进行ERCP检查［20］;IOC可在术中明确地诊断胆管良恶性病变，增强术者信心，减少结石残留、胆管损伤等并发症［21-22］。而MRCP是一种无创性检查，几乎没有禁忌证和并发症，检查成功率高，可同时清晰地显示梗阻两端，无需造影剂。联合应用上述几种造影方法，可提供生理和病理状态下胆管结构的大量信息，具有可视性和客观性，几种造影方式相互弥补其不足点，可为研究胆管系统及胰腺疾病诊断和治疗开辟一条新途径。通过整合各种成像手段，克服各自缺陷的多模式成像必将成为胆管造影研究的重要方向。

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