后腹腔镜肾癌根治术围手术期的护理观察

2012-12-09李海桃江苏省连云港市第一人民医院泌尿外科222000

医学理论与实践 2012年7期

李海桃江苏省连云港市第一人民医院泌尿外科 222000

随着腹腔镜器械和技术日益完善，绝大多数泌尿外科手术可在腹腔镜下完成。该手术方式具有组织损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快及并发症少等优点［1］。我科从2005年1月至今完成后腹腔镜肾癌根治术46例，现将围手术期的护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者46例，其中男38例，女8例。年龄35～68岁，平均年龄54岁。所有病例均于体检时B超检查发现。所有患者均做B超、增强CT检查，发现肾占位病变。进行分肾功能检查了解双肾功能情况，影像学检查均未发现局部淋巴结转移和其他远处转移。术后病理：肾透明细胞癌40例，颗粒细胞癌6例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理准备。肾切除患者术前心理负担较重：（1）怕手术引起的疼痛；（2）担心切除一侧肾脏，影响以后的生活质量；（3）担心术中、术后出现意外情况。护士主动给患者讲解腹腔镜的基本知识、与开放性手术的区别和优点、术中术后的注意事项，让患者对手术有初步认识，使患者乐意接受腹腔镜手术，并能保持良好的心理状态。

2.1.2 术前准备。术前应全面检查，包括：三大常规、凝血酶原时间、生化检查、胸片、心电图、B超，了解心肺肝肾功能情况；行B超、CT等检查，明确病发部位，分肾功能检查了解双肾功能情况。手术前1d备皮、配血；术前禁食12h，禁饮4h；术晨清洁灌肠，以排空肠道的积便积气。术前准备还应注意患者的心肺功能，特别是肺部情况，天凉要注意保暖，防止感冒，吸烟者劝其戒烟。手术区备皮时注意有无皮肤破损或其他疾病。肠道准备要观察是否达到预期效果。术前指导患者练习在床上平卧位进食和大小便，以减少术后便秘和尿潴留的发生。术前晚评估患者睡眠情况，如不能入睡，可根据医嘱给予安眠药［2］。

2.1.3 改善患者营养，提高机体抵抗力。了解患者的营养状况，能进食的鼓励术前增加优质蛋白食物的摄入，如蛋、鱼、虾等，多进食含维生素高的新鲜蔬菜。如食欲差，应根据每个患者的具体情况，在营养师的指导下，每天给足生理需要量的蛋白质、能量、电解质和微量元素，提高对手术的耐受度。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测。严密观察患者神志，详细记录体温、呼吸频率、心率、脉律，严密监测生命体征、血氧饱和度，有条件可测CO2分压变化及血气分析。

2.2.2 引流管护理。导尿管和腹膜后引流管保持通畅，防止扭曲，固定可靠以防止脱落，特别应注意观察腹腔引流液的色、量、性质，并做好记录。

2.2.3 尿量观察。每天应保持尿量在1 500ml以上。一侧肾切除后，应积极维护另侧肾脏功能，术日至第3天严密观察并记录尿量。

2.2.4 严密观察患者的呼吸情况。由于腹腔镜手术是在高压CO2气腹下完成的，CO2气体具有高弥散性，腹膜具有一定的吸收功能。当大量外源性CO2吸收入血后致机体无法代偿，从而可能形成高碳酸血症［3］。术后患者需要一段时间通过呼吸加深加快排出积聚的CO2，因此要特别注意监测呼吸频率和深度。术后还应密切观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛。明确有无腹腔内脏器损伤，如肝、脾、肠管及胰腺损伤，严重时应及时通知医师处理。

2.2.5 严密观察切口情况。观察切口敷料有无渗血，渗血的量应记录，如渗血过多要及时通知医生对症处理。

2.2.6 饮食护理。待患者胃肠功能恢复后，根据病情依次从流质、半流质饮食、软质饮食，逐渐过渡到普通饮食。应少量多餐，以高蛋白、高维生素、高热量、低脂、易消化饮食为主，忌食生冷、刺激性食物，尽早下床活动，增加肠蠕动，以改善食欲。

2.2.7 体位护理与功能锻炼指导。肾切除术后要求患者绝对卧床，但长期平卧可导致腰部酸痛和腰骶部骨突出部位形成压疮。应协助患者经常变换受压部位，但又不能大幅度地移动腰部，指导家属并与其合作，将患者腰臀部一侧轻轻抬起，下方垫一薄枕，2h后将薄枕垫于另一侧，如此反复。要点是避免患者主动用力移动腰部，搬动患者时要轻柔，避免术侧长期受压。若无活动性出血，指导患者卧床7～14d后开始准备下地活动，告知其勿立即站立活动，需要逐渐适应和逐步增加运动量。

3 术后并发症护理

3.1 出血术后出血多因损伤肾血管、术后血管钛夹松脱及小血管渗血引起，术后应密切观察患者有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状，注意刀口敷料渗血情况及肾周引流管引流情况，如引流液量增多、颜色鲜红，应及时报告医生处理，本组病例均未发生大出血。

3.2 高碳酸血症由于气腹后，对循环、呼吸系统有一定的影响，可出现一过性高碳酸血症，严重时可发生肺栓塞。术后应严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢等症状。常规给予低流量、间断性吸氧，以提高氧分压，促进二氧化碳的排出。避免持续高浓度吸氧，因过度吸氧可抑制呼吸中枢使呼吸变慢、变浅，不利于二氧化碳的排出［4］。患者清醒后，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽。本组无1例发生高碳酸血症。

3.3 皮下气肿腹腔镜手术需要建立人工气腹。若术中气体压力过高，气体循筋膜间隙上行弥散，引起皮下气肿，可扪及捻发音。术后应密切观察患者有无咳嗽、胸痛及呼吸频率变化。本组有5例出现患侧胸背部皮下气肿，均于手术后1～3d自行吸收。

3.4 腹胀此症状多为术中压力过高、手术时间过长、术后气体排放未尽等所致，给予持续低流量吸氧，协助患者勤翻身取舒适卧位，同时向患者做好解释，一般可自行缓解。鼓励并协助患者床上多活动，促进肠蠕动，若腹胀明显可给予腹部按摩，必要时遵医嘱对症治疗。

3.5 术后感染留置导尿及腹膜后引流期间，按无菌操作做好各种管道的护理，预防感染。老年患者要注意预防肺部感染，鼓励患者深呼吸，协助拍背咳痰［5］。留置导尿管期间，为预防逆行感染，应用碘伏行尿道外口擦洗2次／d。术后可常规应用抗生素，注意体温变化。本组病例术后有3例切口延迟愈合，其余均未发生感染。