食管癌术后的护理

丁彩珍 吴爱芳 江苏省太仓市第一人民医院胸外科 215400

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术切除是根治食管癌的主要方法之一，食管癌手术是大手术，手术风险大、并发症多，吻合口瘘是食管癌术后极为严重的并发症，病死率在38.1%～53.6%［1］。笔者从我院2005年1月－2011年12月对87例食管癌手术后的护理中体会到：护士做好对食管癌患者的术后护理，细致密切观察病情变化，可及时发现异常，采取积极、有效、系统的治疗护理措施，使患者安全、尽快地渡过手术关，早日康复，从而提高术后护理质量、提高手术成功率、降低术后并发症和手术死亡率，以提高患者的生存和生活质量、延长生命，本文中虽然有2例吻合口瘘患者，但经积极治疗后治愈出院。

1 临床资料

本组87例患者，男68例，女19例；年龄37～78岁，平均年龄62.5岁。术前均有胃镜检查及病理报告确诊及术前X线钡餐透视，胸部CT报告，行三切口手术颈部食管－胃吻合术22例，胸内食管－胃吻合术65例。

2 术后护理体会

2.1 做好全身麻醉术后患者的病房护理

2.1.1 备好术后监护室及各种抢救物品、药品及器材。如病床、氧气、吸痰器、胃肠减压器、血压计、监护仪，输液架、急救车、吸引器、各种引流袋等，使患者回病房后能得到及时的安置与监护。

2.1.2 体位。患者回房后、麻醉未清醒前，给予去枕平卧位6h，头偏向一侧，以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息，若有舌后坠应置压舌板，待患者清醒后取出，躁动不安者应设专人监护，防止损伤、坠床及身上所带管道的脱落，必要时给予镇静治疗，待患者清醒，血压、心率稳定后，满6h后给予半卧位，抬高床头30°～45°以利呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内的积液、积气，可防止肺不张，同时患者也因改变了体位而增加了舒适感。

2.1.3 生命体征监测。密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化及胸腔引流量的变化，胃肠减压管、十二指肠营养管引流量的变化以及颜色的变化，尿量的多少，并及时了解患者术中手术方式情况、术中出血量的多少、术中是否有心脏的并发症，做到护理患者心中有数，及时记录，并与医生交流。

2.1.4 吸氧。给予鼻导管或面罩持续吸氧，2～4L／min，监测血氧饱和度变化，根据病情及血氧饱和度变化持续12～18h，以保证体内氧的供给，改善组织缺氧状况，如SpO2＜90%，应予以面罩吸氧或无创呼吸机支持，如无改善应汇报医生，是否予以气管插管、呼吸支持。

2.1.5 妥善固定好各种管道。如胸管、尿管、鼻导管、胃肠减压管、十二指肠营养管，以防滑脱。

2.2 对胸腔闭式引流管的观察及护理

2.2.1 经常观察三瓶胸瓶的低负压吸引是否连通开启，胸管引流是否通畅，负压波动是否明显，并定时做管外挤压。若波动消失，如引流量骤减，则有胸管堵塞的可能，必须汇报医生予以积极处理。

2.2.2 密切观察引流液的颜色、量及性质并记录总引流量。若术后24h胸管引流量较多，血性黏稠、色鲜红，且每小时超过200ml连续3h，则提示胸内有活动性出血的可能［2］，应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，为二次开胸止血做好准备，如胃肠减压管引流量较多，颜色鲜红，则考虑可能吻合口出血或残胃出血，及时与医生沟通，以免耽搁病情，影响治疗。如胸管引流为呈淡红色，每天在1 000ml左右，则有胸导管损伤的可能，本组有1例胸导管损伤，多次胸水化验乳糜试验阴性，经胸水化验胆固醇／甘油三酯＜1才证实，于手术后第8天经二次开胸结扎胸导管后乳糜胸治愈，但合并肺部感染，因经济条件有限，自动出院。

由于食管癌术后排气时间较晚，以及胃肠减压不畅可使消化道内压力增加，加之胸腔负压影响，极易导致吻合口处膨胀或裂隙增大，内容物外溢到吻合口组织间隙，造成局部组织感染而继发瘘［3］，若胃肠减压引流液呈咖啡色或黄绿色混浊样，脓性有臭味，则证明已发生吻合口瘘，本组中有2例吻合口瘘，均为胸内食管－胃吻合术，1例在术后第10天，另1例在术后第12天，均已经口进食，发现胸部切口感染，胸管引流胸液混浊，经口服美兰及碘油造影证实，经胃肠减压、充分胸腔引流、十二指肠营养管的营养支持，抗感染治疗，瘘口愈合，患者安全出院，

2.3 对血压、心率、脉氧的监测和体温的观察

2.3.1 血压、心率的观察。应用心电监测仪严密监测其变化。术后每30min测记1次，稳定后改每2～4h测1次，老年患者术后常伴有血压偏高，可酌情减慢输液速度，并根据医嘱应用硝酸甘油、乌拉地尔微泵静注，效果良好，若偏低或有波动，应密切观察引流量，加快输液速度，根据胸管出血量的多少，必要时输血。发现心率增快、早搏、房颤时应及时通知医生，及时给予处理。

2.3.2 对体温的观察。术后每4h测记体温1次，至体温恢复正常后3d改为2次／d，一般术后3d内体温小于38.5℃，为吸收热，若3d后体温持续在38.5℃左右或更高，则有食管癌术后并发症吻合口瘘的可能，应密切观察引流液的性质、颜色、气味的变化，及时报告。要注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热，并注意保护切口，避免局部受压过久，定时换药，观察切口敷料有无渗液。

2.4 保持呼吸道通畅 术后在保证患者充分休息的情况下。鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张。痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，采用生理盐水20ml＋α－糜蛋白酶4 000U＋庆大霉素8万U＋地塞米松5mg雾化吸入，2～3次／d，每次20min，使痰液稀释，易于咳出，并可静滴沐舒坦，本组有4例患者因怕痛，不敢咳嗽致痰液堵塞支气管分支引起肺不张，出现术侧肺呼吸音减弱、胸闷、呼吸困难、心慌、发热等症状，经雾化、拍背，痰液仍然不能咳出，予以纤维支气管镜吸痰后，术侧肺复张，呼吸音恢复正常。

2.5 保持胃管通畅及十二指肠营养管的通畅 患者术后需行持续胃肠减压，及时抽出胃液及气体，保持胃处于空虚状态，以减少胃与食管吻合口的张力，促进吻合口愈合，并可防止胃过度扩张压迫肺脏，影响呼吸功能，密切观察胃液的量、颜色及性质，防止胃管脱落，若致脱落，及时挤压胃管，用生理盐水50ml冲洗胃管，2次／d，本组有1例患者术后胃肠减压管引流出血性胃液，连续3d约1 000～1 300ml，3d后降为800ml，一周后出血止，考虑吻合口出血或残胃出血，护士仔细观察胃肠减压管的量、颜色的变化对治疗成功起了一定作用，一般术后第3天开始从十二指肠营养管滴入温度为39℃糖盐水250ml，如无不适，次日滴入米汤、蔬菜汤、能全力、鱼汤、肉汤，经肠道营养有促进肠道蠕动，防止肠黏膜萎缩、抑制肠道细菌移位等优点［4］，十二指肠营养管的滴速开始时不宜太快，以防患者腹泻，开始时以糖盐水及米汤、蔬菜汤为主，逐步过渡到能全力，鱼汤，肉汤。一般7d拔除胃肠减压管，开始经口进食，2d拔除十二指肠营养管。

2.6 做好口腔及皮肤护理 术后禁食期间，给予口腔护理，用生理盐水漱口4次／d，嘱其勿咽下，保持口腔清洁，咳出的痰液嘱其勿咽下，以免影响食管－胃吻合口，患者从入手术室后一直处于被动体位，回房后血压、心率稳定，应及时为其更换体位，防止局部皮肤受压过久，术后6h后抬高床头30°～45°，次日及时坐起，保持床铺平整、干燥，预防褥疮。

2.7 术后心理护理 患者因患食管癌，心里悲观、焦虑、恐惧，术后因疼痛而不配合护理治疗，故应做好患者的心理护理，及时了解患者的心理状况，予以开导，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合手术后的治疗及护理。

2.8 饮食护理 一般于术后第3天开始从十二指肠营养管滴入温度为39℃糖盐水250ml，如无不适，次日滴入米汤、蔬菜汤、能全力、鱼汤、肉汤，手术后第7天拔除胃管后开始经口进食流质，2d后无不适拔除十二指肠营养管，并应注意观察患者进食后的反应，如有无腹痛、腹泻、返流等，宜少食多餐，保持6～8次／d，每次不超过200ml，应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食，根据患者进食后的反应，逐渐改变进食的质和量，注意进食的温度，同时逐渐减少静脉输液量，并嘱咐患者进食后不要平卧，进食时叫患者采用半卧位或坐位，防止食物返流情况的发生。

2.9 早期活动 术后早期活动，可促进肺复张、肺功能的恢复、有利于胸腔引流、促进肠蠕动的恢复、减轻腹胀和防止下肢深静脉血栓形成，术后应根据患者的病情逐渐增加活动量和活动时间，一般情况下根据患者的体质于术后第2天在床上坐起，术后第5天开始下床稍作活动，7d后下床活动量适量加大。

2.10 出院告知 患者出院时应根据医嘱，告知患者定期复查，如有不适随诊；定期化疗、放疗、免疫治疗、中草药治疗，注意饮食，做到少吃多餐，宜温软细饮食。

3 小结

通过对87例食管癌术后的护理，笔者体会到食管癌手术是创伤较大的手术，手术风险大，并发症多，吻合口瘘是食管癌术后极为严重的并发症，病死率高，虽然经抢救2例食管－胃吻合瘘患者脱离危险，但治愈出院是与我院术后密切观察、护理，及时治疗分不开的。术后积极护理可以减少术后并发症，为患者安全出院起到了非常重要的作用。

［1］陈明耀，许金良.胸部肿瘤外科学〔M〕.郑州：河南医科大学出版社，2000：251.

［2］李静，张克强.高龄食管癌病人围手术期的护理〔J〕.护理研究报，2004，18（9B）：1642－1643.

［3］赵兰华.食管癌术后并发吻合口瘘的观察与护理〔J〕.中华医学杂志，2003，1（3）：22－24.

［4］黎介寿.营养支持应用于胃肠外科的经验〔J〕.中华普外科杂志，2000，15（3）：172.