PBL教学法在牙体牙髓病学研究生临床教学中的应用

朱庆林，孔 辉，余 擎，田 宇，尤苏霞

(第四军医大学口腔医学院，陕西西安710032)

研究生临床教学是研究生培养的重要阶段，在此阶段要求将已经过本科临床实习、并初步具备临床技能的实习医生进一步培训，使其熟悉临床高新技术的最新发展前沿和运用，掌握牙体牙髓治疗的最新治疗技术，并具备诊治复杂疑难病例的基本技能。此阶段的许多教学安排超越了教科书的内容，需要广泛查阅资料，经过带教老师的培训而进一步掌握。近年来，由美国神经病学教授Barrows首先创立的基于问题的学习模式(Problem Based Learning，PBL)［1］在世界各国的大学中得到广泛重视，并呈现出在不同学术领域内以不同的形式进行的多元化的发展特色。其教学理念是基于“问题是学习的起点也是选择知识的依据”。学生是教育过程中的主体，而教师是教育过程的辅导者［2］。教学改革者开始越来越多地关注PBL的改革实践，他们的研究同时也为PBL的有效性提供了有力的证明。本文充分考察了PBL模式在牙体牙髓病学研究生临床教学中的应用，为这一教育理论在口腔专业研究生临床教学中的应用提供一些参考依据。

1 PBL教学法在牙体牙髓病研究生临床实习教学过程中的实施

1.1 问题提出

PBL教学的第一步是针对临床诊断、治疗的难点和重点提炼出关键性问题。对于牙体牙髓病学专业的研究生而言，教学目标非常明确，就是集中在有限的几种疾病的诊治技术的熟练掌握。其中治疗是重点，操作是难点。教师如何针对这些教学要求提出合适的问题，并将学生直接引入到关键环节的探索中来非常重要。问题设计应该直接指向学生最需要掌握的知识短板。比如，在根管治疗术的三大步骤(根管预备、根管消毒和根管充填)的学习中，概念、目的、时机和方法对于每个学生而言都比较容易理解和掌握。但是，在具体的工作中，针对根管口的寻找，钙化根管的处理，弯曲根管的预备，镍钛器械的工作特点和缺陷，根充时如何选用相匹配的牙胶尖等一系列问题，是学生在未经过大量的临床操作之前无法深入理解的。换言之，学生缺乏基于感性基础上的理性认识。而这些问题的答案恰恰是学生在椅旁接诊时最需要掌握的。为使学生在临床工作之前就初步具备解决这类问题的能力，教员有预见性地提出在临床中可能会遇到的问题。让学生带着这些问题先进行资料搜集和学习，然后再以课堂的形式将这些资料系统化。

在接诊病人之前的课堂回顾中，如果教员只是根据自己的思路来解释一些学生还未曾在临床上遇到的问题，势必会造成学生在理解上困难。也必然会带来传统教学法中遇到问题:即让学生机械盲目的接受，并未动脑思考，这样就会压抑学生学习的积极性和创造性。这是传统教学法面临的一个最大的共性缺陷。也是为什么PBL教学法会在各个学科广泛应用和开展的最重要的原因之一。

1.2 收集资料

让学生结合“问题”复习相关知识点，通过Pubmed和CNKI等数据库查找资料，结合厂家对器械材料的宣传资料，进行归纳总结，使学生对根管治疗术过程中新技术的运用有更深与更广的理解，同时也对具体操作步骤产生比较深入的理解，可使“问题讨论”环节得以有效实施。例如在学习根管预备的过程当中，根管预备器械名目繁多，有Protaper，M two，K3等等，其中又包括手用和机用两种。由于器械更新换代非常快，如何正确使用，在教科书上找不到完整的答案，所以学生对资料的挖掘、整理和归纳就显得尤为重要。学生通过对资料的搜集，也会大大增强对这些知识的兴趣和熟知，为下一阶段的课堂讨论最好充分的准备。

1.3 集中讨论

讨论是以问题为中心的讨论，在此过程中教师逐层提出问题，形成了问题一答案一问题环环相扣的思考和讨论过程。在讨论过程中，依然以学生为主角，让其对自己收集并归纳的资料加以总结和分析。资料因系学生自己收集和总结，其中必定有欠缺、不足和理解错误，这时老师就应该发挥监督和提高的作用，帮助学生回归到正确的理解当中去。同时还要以学生的讨论为线索，将散在的知识点归纳为一条完整的主线，最终会使学生对临床某一治疗过程产生深入的了解，完成诊治病人之前的准备工作最大化。例如，根管治疗术的预备过程，由于学生已经对Protaper，M two，K3等器械的具体特点有了深入认识，那么在临床操作过程中，如何结合K锉以及根管冲洗，超声根管预备进行完整的根管预备，便需要学生将自己的知识体系交流和讨论之后，在教师的辅导下进行系统的归纳总结，教师必须将重点、难点进行进一步的提示和讲解。

1.4 临床操作

与本科生临床教学不同，研究生临床教学在集中讨论之后直接进入临床操作环节而非实验操作。这一改变对学生提出的要求更高，因为操作的对象是人，并且很多操作过程是不可逆的，出现差错必然会对病人造成不必要的损害。并且，口内环境千变万化，每一个病人都有其独立的口腔生理和病理特征，也就是说，每一名病人的牙体治疗都体现出一种个性化的设计和操作，比如在根管治疗术中，每个病人根管数目和位置不同，每一个根管有着不同的形态，弯曲度和钙化程度。关于弯曲根管或钙化根管的疏通，钙化根管口的寻找等，都要求医生具有长期的临床操作经验并据此而加以判别。但学生往往不具备这一能力。因此，教师的椅旁具体指导就显得尤为重要，这种在问题发生过程中的老师与学生一对一，学生与病人一对一也是PBL教学过程中互动式、启发式、讨论式教学特点的重要体现，也包含着课堂讨论过程的延续。

1.5 归纳总结

由于每一个治疗过程都具有其独特特征，所以每一例治疗都有可圈可点之处。尤其对于一名不能满足所有治疗基本原则，甚至是出现不同治疗原则之间矛盾的病人，如何追寻最佳的平衡点，是学生应该不断思考的问题。一般情况下，根管治疗术病人的治疗周期为1～2周。所以，经过2周之后，就可以对阶段性的治疗过程有一个总结归纳，就诊治过程中存在的诸多疑惑产生讨论。这一过程实际伴随着又一轮新的问题的提出，但这一问题的提出与第一阶段又略有不同，由最初阶段的老师提出转变为基于学生的具体问题的提出，实际上变成了学生提出为主，当然其中也包括老师发现的新问题。对于这些新的问题，又回到了PBL教学法的开端，即提出问题。从而又开始了新一轮的PBL教学内容。所以，牙体牙髓专业研究生临床实习的PBL教学工作又体现了哲学原理中的螺旋式上升的特点。

2 关于在牙体牙髓病研究生临床实习教学中开展PBI教学法的思考

对学生而言，通过PBL教学，可逐步培养其主动分析情况、提出问题、分工协作、全面考虑、查找相关信息并快速解决问题的能力。在教学中学生变被动为主动，很快即在具体的病例中熟悉并掌握相应的医学知识，提高了学习兴趣［3］。这种教学法的最大优势就是通过激发学生的自主学习能力，使学生根据自己的特点和能力，按照适合自己的方法来学习和总结。这也是把教师的因材施教转化为学生对自己的因材施教，使学生能够建立更适合自己的学习节奏和步伐，更加有效地增加对知识的掌握程度。牙体牙髓专业临床实习的要求区别于临床医学的最大不同，就是要求学生能够独立完成大多数的常见病、多发病的诊治，就某一个单独的牙体牙髓病例而言，实习医生与主治医师，甚至是主任医师的治疗并不应该存在明显的差别。并且从毕业的一刻起，学生便走上了独立行医之路。学生要在较短时间达到这一层次，必须要经过对多个病人治疗经历的总结思考之后，形成一套基于治疗原则之上的规律性的，适合自己特点的科学的操作习惯。这一要求在很大程度上是建立在学生自己的主观能动性基础之上的，因为所有描述性的话语都抵不上学生真切的操作手感，和学生基于自己的操作所形成的对理论知识的理解。于是“基于自己”便成为牙体牙髓专业学生的最佳学习之路。PBL教学法的特点恰恰迎合了学生自主学习能力的高要求，因而收到了非常好的教学效果。此外，在牙体牙髓科研究生的临床教学中，PBL教学法还体现了以下几方面的特点。

2.1 提高研究生的科研能力

PBL不仅解决了学生对某一具体问题的学习和掌握，也使其在查阅文献，归纳整理的过程中增强了科研工作的文献检索和综述能力，对于开阔眼界和对相关知识的研究现状的把握都具有积极的意义。在PBL教学开展之初，当问题开始提出时，就已经启动了研究生科研工作的程序，因为每一个问题的提出，实际就是一个科研命题的形成。学生在寻求答案时所采用的探索方法就是研究生文献检索、查新的方法。经过一段时间的文献回顾，个别研究生就会在知识的整理过程中不断发现新问题，从而产生新的科研命题并建立自己的研究方向和选题依据。

2.2 提高了病人的诊治成功率

临床教学的“实验”对象是人，不可轻言失败。不可否认，实习期医生的诊断和治疗肯定存在不足，这也是造成病人复诊次数增加和术后并发症增多的主要原因。但往往也就是这些不足之处的出现，提醒了医生在临床操作中需要格外重视的问题，从而在医生的职业生涯中留下深刻的记忆。那么有没有办法防患于以未然呢?即不要通过增加病人的痛苦来提高医生的技术呢?这还是需要学生在接诊之前就已经具备比较完善的、系统的知识。这种系统性的建立靠“满堂灌”的方法是难以奏效的，而良好的PBL教学法就能在学生接诊之前就给他们留下深刻的印象，从而减少了在接诊过程的失误或错误，也就提高了病人的诊治成功率。

2.3 转变教师的身份，教学相长

“满堂灌”的方法保证了教师的“权威”，所有的内容都是以老师的结论为定论。这种做法一方面压抑了学生的思靠和判断，另一方面也降低了教师对知识更新和探索的要求。在PBL教学法中，问题由教师提出，由学生解决，这就放大了学生的声音，产生了辩驳和争论，也拓宽了知识的来源，要求我们更具去伪存真的能力。

而这一能力的获得，要求教师在提出问题的同时，也要对相关知识领域进行补充和更新，实际上学生所做的工作，教师一样在做。从这一点考虑，老师此时也是学生，在课堂讨论时，和学生进行的是同等身份的讨论。如果是以这样一种身份参与课堂教学，就不会有压制性的言语来扼杀新思维，也会在增强学生自信心的同时进一步增强他们的自主学习欲望，这种发自内心求知欲恰恰就是科学的发展是原始动力，这也是我们现阶段高等教育所要关注的重中之重。

［1］ Barrows HS，Tamblyn RM.The portable patient problem pack:a problem－based learning unit［J］.J of Med Edu，1977，52 (12):1002－1004.

［2］ 牛丽红，南克勉，王增田，等.解读PBL中的师生角色［J］.中国高等医学教育，2006，(7):27－28.

［3］ 沈建新，王海燕，王海江.PBL:一种新型的教学模式［J］.国外医学，医学教育分册，2001，22(2):36－38.