磁共振在滑膜疾病中的诊断价值

梁立锋(综述)，刘建军(审校)

(1.新疆医科大学研究生院，乌鲁木齐830000;2.兰州军区乌鲁木齐总医院医学影像中心，乌鲁木齐830000)

滑膜是关节囊的内层。检索滑膜疾病相关文献发现报道较多的有风湿性骨关节病、结核、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病;报道少见但较典型的有囊肿、血管瘤、滑膜肉瘤等。因磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有优越的软组织分辨率，特别在显示滑膜方面具有显著优越性，它不仅能够显示滑膜组织，而且能够根据其信号特点和强化方式，进一步判断滑膜病变的特征，并将滑膜与关节液等其他结构进行区分。T2加权成像(T2 weighted imaging，T2WI)在显示滑膜增生方面也有一定的价值。在MRI增强扫描检出的滑膜增生病例中，T2WI能够显示其中40%～67%的病变，故在滑膜疾病方面的应用越来越多，已经成为滑膜疾病诊断中不可缺少的一部分。

1 滑膜的组织学及解剖研究

滑膜是由结缔组织细胞和大量间质纤维组成，滑膜表面有2～4层扁平或立方形的上皮样结缔组织细胞，即滑膜细胞，细胞间有纤维和基质。电镜下滑膜细胞分为两种:一种似巨噬细胞，称M细胞，含较多溶酶体，有吞噬能力;另一种似成纤维细胞，称F细胞，主含内质网，可分泌透明质酸。滑膜具有3个形态特点不同的区域，即疏松结缔组织区、纤维组织区、脂肪组织区。关节囊一般分为两层，外侧为纤维层，内层为滑膜层，滑膜衬贴于纤维膜的内面，它的边缘附于关节软骨的周缘，包被着关节内除关节软骨、关节唇和关节盘以外的所有结构。有些关节的滑膜面积大于纤维层，以致滑膜重叠卷褶，并突向关节腔而形成滑膜皱襞，有的其内含有脂肪和血管则形成滑膜脂垫。有些关节，滑膜从纤维层缺如或薄弱处膨出，充填于肌腱与骨面之间，则形成滑膜囊，可减少肌肉活动时与骨面之间的摩擦。滑膜还覆盖于腱鞘和滑囊的内面。滑膜内面细胞可分泌滑液，不仅减少相邻关节面之间的摩擦，起到润滑作用，还可营养关节软骨、半月板等。

2 滑膜疾病临床表现与病理

2.1 风湿性骨关节病 风湿病骨关节病是指一大类目前病因与发病机制尚未研究清楚，以损害滑膜、软骨、骨、关节、肌肉和韧带等为主的全身性疾病，如类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)、强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)、骨关节炎、系统性红斑狼疮、痛风和硬皮病等。对于RA、AS的相关文献较多，下面就以此两种疾病为主复习相关文献，来了解其临床表现与病理特点。

2.1.1 RA RA是以累及周围关节为主的多系统自身免疫性疾病，其特征为对称性、周围多关节慢性炎性病变。临床表现主要为受累关节疼痛、肿胀、畸形、功能障碍等，病变呈持续性并反复发作，可使关节面纤维粘连，最终形成纤维性或骨性强直，造成关节功能丧失。RA的基本病理改变是关节内液体量增加，慢性纤维组织增生，致滑膜不规则增厚。滑膜内微血管显著增加，血管翳生成。血管翳覆盖于关节软骨表面，可向下侵蚀软骨和软骨下骨，同时关节周围骨出现骨质疏松，最终导致关节软骨变薄、破坏和软骨下骨侵蚀。

2.1.2 AS AS是一种原因不明的以中轴关节慢性非特异性炎症为主的全身性结缔组织疾病，主要累及骶髂关节、脊柱和髋关节。临床上最常见的症状是腰部疼痛、僵硬、不适，关节间断性疼痛并伴有明显僵直，多数患者伴有腰部僵硬感，以晨起僵硬和久坐后僵硬尤重。一些学者经过研究认为［1］其早期病理改变以滑膜炎及关节旁骨髓炎为主要特点。在疾病发展过程中，可出现滑膜炎、滑膜缺失、关节旁骨髓炎、软骨旁骨质破坏、软骨表面破坏、软骨深部破坏、附着点炎、软骨化生、软骨内新骨形成、滑膜关节纤维化或骨桥形成等病理变化。

2.2 滑膜结核 滑膜结核是结核杆菌经血行首先侵及关节滑膜，致关节滑膜感染、充血、肿胀、渗液增生形成结核性肉芽肿、干酪性坏死，继之引起关节边缘部的骨质破坏。关节疼痛和肿胀为常见的早期症状，病程较缓慢，活动期可伴有低热、盗汗等症状。滑膜炎和关节积液是滑膜结核最多见且为早期出现的病理改变［2］。当病变进展，滑膜形成结核性肉芽组织时，可见滑膜增厚呈结节状、团块状。

2.3 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 色素沉着绒毛结节性滑膜炎是一种增殖性疾病，常发于滑膜关节、腱鞘和滑囊，病因不明。其病变部位往往呈现绒毛或结节样纤维结缔组织突起，也有两者并发的情况。临床表现为关节肿胀，其周围可触及局限性肿块，可有关节疼痛及功能障碍，无发热等全身症状［3-4］。其病理改变以受累关节的滑膜组织超常增生和结节表面含铁血黄素沉积为特征［5-6］。屈辉［7］所述其病理见关节囊滑膜肿胀，肥厚可达1 cm以上，表面凹凸不平，常有皱襞形成，呈暗红色或棕黄色。滑膜表面有广泛的绒毛增生，有的绒毛融合在一起形成结节，并带有铁锈斑。

2.4 滑膜软骨瘤病 滑膜软骨瘤病发生于具有滑膜组织的关节囊或其腱鞘内，以在滑膜面形成软骨性或骨性软骨性小体为特征。常累及膝关节、髋关节、肘关节等全身大关节。临床主要表现受累关节疼痛、肿胀、活动受限，患肢肌肉萎缩，典型者运动时有摩擦感或弹响声，自觉关节内有异物感。病理学按Milgram标准分为3期:Ⅰ期，活动性滑膜内病变，滑膜下的软骨活跃或软骨小体突出于滑膜表面但没有脱离，腔内无游离体;Ⅱ期，过渡性病变，滑膜内骨软骨结节，伴有关节腔内骨软骨性游离体形成;Ⅲ期，滑膜病变静止，腔内形成多数游离体。但大多数学者认为滑膜化生是本病的病理基础，即滑膜本身具有潜在的造骨功能，当其受到各种刺激后可以化生为软骨或骨组织［8］。

2.5 滑膜囊肿 滑膜囊肿指滑膜的囊性病变，一般认为属于滑膜良性肿瘤，通过检索相关文献，发现国外病例及对其描述较多，但国内对此病变报道较少。少见发生在髋膝关节的滑膜囊肿。膝关节滑膜囊肿是膝关节周围囊性病变，常由髋关节慢性炎症引起，其发病率低，起病隐匿，诊断常被延误，并发症严重，应引起重视。临床表现多数都有腹股沟区酸胀不适及原发疾病的临床表现［9］。最常见的是腘窝囊肿，主要是膝关节后囊滑膜疝和滑囊积液。

2.6 滑膜血管瘤 滑膜血管瘤起源于滑膜下层的间充质，可发生于任何滑膜组织，如关节囊、滑囊和腱鞘，最常发生于膝关节［10］，是一种少见的良性血管疾病。临床表现为反复发作的关节肿胀积血、积液、绞锁、活动受限，肌肉局部压痛、软组织肿块，患肢过度生长和肢体长短不一。病理表现为关节内局限性或弥漫性肿物，病变剖面见暗红色区域，呈海绵状的血管组织，扩张的血管管径大小不同。慢性反复出血的病例可有大量的铁沉积，可见滑膜血管增多、增粗、静脉石及含铁血黄素沉着，并有不同数量的脂肪、纤维、血管内血栓。弥漫性肿物可穿破关节囊侵犯到关节旁组织。

2.7 滑膜肉瘤 滑膜肉瘤又称恶性滑膜瘤，是由滑膜发生或其他部位显示滑膜分化的间叶组织发生的恶性肿瘤，约占软组织恶性肿瘤的10%［11］，最常发生于四肢，尤其是下肢膝关节附近。在临床上多以发现肿块为主诉就诊，可伴或不伴有疼痛，部分病例在发现肿块前有疼痛。病理所见肿瘤为圆形或类圆形，多呈结节状，具有分叶状的轮廓，瘤结节多位于肌肉内，与周围组织的界限清楚。根据肿瘤内梭形细胞及上皮细胞的数量及其分化程度不同，可分为三大组织类型:梭形细胞为主型、上皮细胞为主型及混合型。

3 滑膜疾病的MRI表现特点

3.1 RA MRI对RA早期病变的显示敏感性很高，同时可以显示RA全部病程的病理改变，是早期诊断RA、准确判断病程和观察疗效可靠的方法之一，并可以作为检查滑膜病变的金标准［12］。最新国外学者［13］研究发现(18F-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像与核磁共振成像融合技术，fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission computed tomographymagnetic resonance imaging，18F-FDG PET-MRI)对早期诊断RA滑膜炎症的不同方面具有很大潜能。MRI可以发现RA急性期关节腔及其周围软组织出现的积液及水肿等异常高信号，当合并出现骨髓水肿时，可表现为骨髓腔内的异常高信号，边界不清，分布于骨小梁区，增强时有明显强化。随着病变进展，炎症反复出现滑膜增厚，能在MRI上显示，表现为中等或稍低信号;病变活动期时，因炎性水肿而于T2WI上表现为高信号。增厚的滑膜增强时有明显的强化，可与积液及周围软组织相鉴别;通过对滑膜的定量体积测量，有助于RA的早期诊断和鉴别诊断。目前，随着对动态增强MRI技术(dynamic contrast enhanced-magnetic resonance imaging，DCE-MRI)的深入研究，DCE-MRI结合药动力模型可以定量测定RA的滑膜体积，判断疾病的活动、进展情况及药物的疗效。同时MRI检查能早期显示血管翳造成的骨侵蚀。骨侵蚀在MRI上表现为关节面边缘不规则小的缺损，T1WI上为低信号，T2WI上为低至高信号，增强扫描骨侵蚀区因内有炎性滑膜组织可出现强化。有研究显示，腕关节滑膜炎强化分级与骨侵蚀数目有相关性［14］。

3.2 AS AS的早期骨骼表现主要在骶髂关节，MRI能够显示AS患者骶髂关节的早期病理改变，可作为AS早期诊断的首选方法。AS的骶髂关节MRI表现:①关节软骨炎性水肿，T1WI呈低信号T2WI呈高信号;②关节积液呈长 T1、T2;③关节软骨破坏，T1WI呈低信号T2WI信号可增高，信号强度不均匀;④关节面下脂肪沉积，T1WI和 T2WI呈带状高信号［15］。陈宏等［16］研究表明 MRI在无任何骨破坏时即发现骨髓腔滑膜及肌腱的水肿及浸润。也有学者［17］认为MRI不但能显示骨质结构，还能直接显示关节软骨，特别能够敏感地发现骨髓水肿。

3.3 滑膜结核 MRI能较全面地显示滑膜结核的病理改变。早期充血肿胀的滑膜，表现为滑膜增厚、膨隆，在T1WI上呈低信号，T2WI呈稍高信号。当病变进展，滑膜形成结核性肉芽组织时，可见增厚的滑膜呈条状、团块状，混杂在一起。由于同时有纤维组织增生和干酪样坏死，故其MRI表现取决于病变的成分，在T1WI上多表现为低信号，在T2WI上可为不均匀高信号或中等及偏低信号，干酪样坏死在T2WI上常为较低信号。当病变累及关节软骨时，可见软骨正常层次模糊、变薄、毛糙、连续性中断，部分或大部分缺损，同时伴有信号异常，主要是T1WI信号不均匀减低。许多专家学者对滑膜结核的具体发病部位MRI表现特点进行了分析研究，如:郭启勇等［18］通过观察儿童四肢关节结MRI表现特点，得出结论:MRI对判断早期骨髓异常及骨、软骨破坏很有优势，对评价关节积液、滑膜增厚、周围软组织病变扩展范围及严重程度有十分重要的意义。一些学者［19］研究骶髂关节结核表明MRI检查可显示骶髂关节腔积液、滑膜充血肿胀、软骨及软骨下骨质破坏、关节周围冷脓肿等，有助于诊断骶髂关节区的早期感染性病变，病变部位T1呈稍低信号，T2呈混杂高信号，边缘欠清晰。冷脓肿T1WI呈低信号，T2WI高信号。也有学者［20］分析距小腿关节结核陈述滑膜增生MRI在T1加权上呈较为均一的中低信号表现，T2加权上呈中高低信号混杂的表现。骨质的破坏以及骨髓水肿等改变在脂肪抑制序列可清晰显示，骨质破坏可见关节液及滑膜浸入，骨髓水肿可见骨髓内部的局限性或弥漫性高信号。

3.4 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 20年来，已有许多文献报道MRI在色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVS)上的表现具有特征性，已被认为是PVS最敏感的早期诊断方法。MRI诊断PVS对增生的滑膜和积液显示清楚，当形成肿块或结节，滑膜组织内含铁血黄素的沉积时，T1WI、T2WI均为低信号，邻近半月板和(或)骨侵蚀，表现为极低信号，面积可大可小。国外学者［21-22］的研究结果也表明了此观点。另一些学者［23］报道，MRI诊断PVS具有特异性:①病变滑膜呈弥漫性或局限性增厚，T1WI、T2WI呈低信号含铁血黄素沉着，增强扫描增生的滑膜呈均匀或不均匀显著强化;②关节软骨及软骨下骨质受累。关节软骨受累多从关节边缘部位开始，增生的绒毛结节逐渐形成血管翳样团块，侵蚀关节软骨造成关节软骨边缘增厚毛糙，呈长T1、长T2信号，脂肪抑制序列呈明显高信号。

3.5 滑膜软骨瘤病 国外文献报道MRI在滑膜软骨瘤病中显示关节内游离体和滑膜病变都具有特征性［24-25］。Milgram的3个病理分期分别表现为:MilgramⅠ期患者MRI显示滑膜的结节状增厚和软骨化生倾向，梯度回波序列呈高信号，增强后有明显强化，同时伴有明显的关节腔和关节周围滑囊的积液，骨质结构没有异常;MilgramⅡ、Ⅲ期的患者除滑膜增厚外，关节内游离体表现为软骨结节和骨性结节，MilgramⅡ期患者多数结节T1WI为低信号，T2WI等信号，T2WI和抑脂序列高信号，结节表面可有强化;MilgramⅢ期患者关节内游离体多较大，多数游离体为T1WI、T2WI高信号，抑脂序列等信号，边缘可有低信号环。黄耀华等［26］观察髋关节滑膜骨软骨瘤病MRI检查，显示关节滑膜增厚，关节囊内多个大小不等的结节状异常信号影，钙化或骨化性游离体T1WI和T2WI均呈低信号，未钙化的软骨性游离体于T1WI呈等信号，T2WI和抑脂像呈低信号。

3.6 滑膜囊肿 囊肿的囊液MRI表现呈明显均匀长T1、长T2信号，抑脂序列上呈高信号，增强无强化。囊壁呈均匀薄膜状中等信号，增强中度强化。当囊肿合并滑膜软骨骨瘤病时，囊壁增厚并有结节(可有钙化)突起，囊壁及结节有强化。当滑膜囊肿发生于膝关节时，还能同时发现关节内病变，如软骨损伤、半月板损伤、韧带撕裂、滑膜其他病变等［27］。

3.7 滑膜血管瘤 MRI对滑膜血管瘤的检查可以清楚地显示病变的部位、边缘、形态、大小和范围以及周围结构。病变的信号强度与占位的大小有关，＜2 cm的病变常常信号均匀，而较大的病变信号常常不均匀。在T1WI上占位与肌肉呈等信号或稍高信号，其内可见慢血流的血管或血管间脂肪成分构成的高信号区，T2WI上病变表现为均匀或不均匀的高信号，高信号为血管，有时血管血流较快时，也可以显示低信号。其信号强度还受血管腔和血窦大小、血流速度、血栓、静脉石、纤维组织、含铁血黄素以及脂肪成分的多少等因素影响［28］。另外，增强扫描病灶常明显强化，强化均匀或不均匀［29-30］。

3.8 滑膜肉瘤 滑膜肉瘤在磁共振上内部信号特点与其病理组织成分密切相关。T1WI上肿块实体部分与周围肌肉信号相比一般表现为等低信号，瘤体内的出血灶表现为片状高信号，而坏死或钙化区则表现为更低信号;T2WI上则表现为液体类似的高信号、与脂肪信号类似或稍高中等信号、与纤维组织类的稍低信号3种信号特征混杂存在。冉雄等［31］报道认为MRI可以显示肿块内多发结节及分隔，并可见出血、坏死及囊变信号，增强扫描呈不均匀明显强化。

4 小结

MRI具有优良的软组织分辨力，能多参数任意方向成像，对于滑膜化生方面疾病，可以清晰显示增厚滑膜、关节内游离体及关节腔内少量积液，尤其对相邻组织及未骨化和钙化的软骨性游离体瘤的显示较X线和CT更清晰。对肿瘤及占位性病变，它可以清晰地显示病变的范围、软骨、骨质破坏的程度及周围韧带等组织受侵犯的范围;在风湿性骨关节病、滑膜炎及结核等滑膜疾病的早期诊断方法中发挥越来越高的影像诊断价值。

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