血压变异性的研究进展

魏秀芳(综述)，齐国先(审校)

(中国医科大学附属第一医院心内科，沈阳110001)

高血压是临床上最常见的心血管危险因素，同时是导致其他脏器功能损害的重要危险因素，因此，对高血压的诊治一直备受临床关注。但是高血压究竟怎样导致心血管事件的发生，仍知之甚少。以前认为平时诊所所测血压即为评价心血管事件危险性及降压疗效的指标，通过长期大量的临床观察，才逐渐认识到人体血压值不是恒定不变的，而是在一定范围内波动，有着一定的节律［1］。自20世纪60年代末无创性全自动动态血压监测仪诞生以来，动态血压监测技术对探寻血压的这种波动提供了便捷之道，为临床研究积累了大量的资料。人们通过运用动态血压的监测与分析，解决了许多临床困惑的问题，概括出血压节律性，分析了多种血压变异性，为预测靶器官的损害及对高血压的诊治提供了很大的帮助。

1 动态血压监测的应用

1.1 诊断白大衣性高血压 广义上，白大衣高血压是指反复多次诊室测量血压高而于诊室外测量血压值正常。这类患者诊治起来比较矛盾，无法对患者的真实血压值有一个准确地判断，因此治疗起来就比较棘手。以前认为白大衣性高血压是良性的，但越来越多的证据表明部分白大衣性高血压会发展成为持续性高血压，最终导致心血管事件发生的危险性增加［2］，现在用动态血压监测可以较早发现白大衣性高血压，准确掌握血压情况，及时诊治，避免进一步的损害。

1.2 诊断隐匿性高血压 隐匿性高血压指诊室测量血压值正常，而动态监测后发现血压值高于正常。以前这类患者就容易被忽视，从而延误了治疗，现在应用动态血压监测，从很大程度上避免了此类情况的发生，提高了隐匿性高血压的诊断率。

1.3 诊断顽固性高血压 临床上发现有些原发性高血压病患者经联合应用3种或3种以上降压药物后，血压值仍在140/90 mm Hg以上，这时可考虑诊断为顽固性高血压。但是经动态血压监测后发现，这些患者中部分为白大衣性高血压，因此可用动态血压监测来鉴别诊断顽固性高血压。

1.4 诊断发作性高血压、发作性低血压 血压水平常伴随体位变化而发生改变，如平卧位，尤其是在夜间血压会比较高，而经长时间站立后，或由平卧位转为直立位时血压会下降，常引起眩晕或晕厥。患有嗜铬细胞瘤或者受惊吓的患者其血压也会在短时间内波动较大。这时应用动态血压监测能明确患者血压波动状况，从而选择合适的药物及治疗方案，将血压控制在合适的水平。

1.5 诊断妊娠高血压 临床研究发现大约29%的妊娠妇女是白大衣性高血压，她们发生产前子痫的风险要比真正高血压患者小很多(7%vs 62%)，因此对高血压的明确诊断就很重要，可以避免很多不必要的用药及剖宫产手术，此时动态血压监测就体现了其应用价值。

以前由于临床血压测量的局限性，上述问题一直困扰着医师们对于高血压的诊治，现在应用动态血压监测，全面掌握了解患者的血压情况，为医师制订更加全面、个体化的诊治方案提供了极大的帮助。动态血压监测也将被更加广泛地应用。

2 血压变异性

2.1 血压变异性的概念及其分析方法 一定时间内血压波动的程度即为血压变异性。通常用动态血压标准差与变异系数、动态血压标准差与平均值的比值来表示血压，随着时间的推移所发生的变异性或者是一段时间内血压整体发生变化的程度。通常应用动态血压监测来分析几个小时之间的血压变异性，也可以通过自测血压或者诊所多次测量血压来评价几分钟、几天、几周、几个月，甚至几年的血压变异性，这就是从时间上将血压变异性分为短时和长时变异。若根据血压变异发生的原因，还有生理变异、病理变异和使用药物所导致的变异几种认识［3］。

2.2 正常人24 h血压的变化规律 将一段时间内对血压的测量值进行描点连线，会形成一条血压的波动曲线。通过24 h动态监测血压变化，多数学者认为正常人24 h血压节律呈双峰双谷，即上午6～10时上升，午后2～3时下降，4～6时又上升，以后缓慢下降直至凌晨2～3时的最低谷值。这样描记形成的昼夜血压波动曲线状如长杓，人们形象地称这种血压为杓型血压。血压的这种昼夜节律适应机体活动变化，能有效保护心、脑、肾等重要脏器的结构和功能。

2.3 高血压患者血压变异性 同样，对高血压患者进行24 h动态血压监测，如果高血压患者夜间血压下降的幅度超过白天血压的10%，仍称为杓型血压;如果超过20%称为深杓型血压;如果不足10%称为非杓型血压。如果高血压患者夜间血压反而比白天血压要高，称为反杓型血压。这是高血压患者一天内的短时血压变异性。血压发生变异提示人体正常的血压节律消失，这种变异性无论减小或增大都将影响人体机制自我调节，造成相应脏器损害，从而与许多疾病的发生有关。比如，当肾脏不能及时、有效地排泄过多摄入的钠盐时，血容量会增多，容易影响夜间血压，使得夜间血压下降不明显或反而升高，这就是所谓非杓型、反杓型高血压，表现为血压变异减小。血压变异性增大的情况如“晨峰血压”、直立性低血压以及寒冬热夏这种长时间内季节性血压的明显变化，都会在不同程度上影响心脏血管等器官的恶化，且临床治疗可控性较差，影响预后。

3 血压变异性与靶器官损害

3.1 左心室肥厚 长期高血压能够导致左心室肥厚，但是血压变异性对导致左心室肥厚的贡献要远高于血压水平。有学者应用多普勒彩色超声观察杓型与非杓型高血压患者左心室形态功能的变化，发现非杓型高血压患者的左心室心肌肥厚级别明显高于杓型高血压［4］。这可能与非杓型高血压患者夜间血压下降幅度减少或消失，使得心血管系统长时间负荷过重，室壁张力过高有关。而这种心室肥厚同时会伴有心肌耗氧增加，容易引起心肌缺血从而导致更加危险的心血管事件发生。

3.2 脑缺血 高血压是促进脑动脉粥样硬化发生发展的重要危险因素，而非杓型高血压患者由于调节昼夜血压节律功能方面失调，导致脑血管长时间处于高水平的血压冲击之下，减少了脑血流灌注，因此容易造成脑缺血。有研究证实，急性脑梗死伴高血压患者，非杓型组神经功能恢复情况、生活自理能力等预后，均较杓型组差［5］。因此，改善急性脑梗死患者的血压节律性对其预后就显得格外重要。

3.3 肾损伤 肾脏作为人体重要脏器之一，研究血压变异性对靶器官的损害，肾脏不容忽视。综合分析多项研究发现，24 h平均血压每升高1 mm Hg、夜间比白天血压升高的比值每升高1%，肾病发生的可能性就会增加4%～5%［6］。血压变异性已经成为肾损伤的独立危险因素。Moran等［7］发现，2型糖尿病患者白蛋白尿与血压变异性独立相关。Marcovecchio等［8］表明1型糖尿病患者肌酐清除率和尿微量白蛋白与血压变异性独立相关。同时，李稳慧等［9］发现，血压变异性能预测早期肾功能损害，研究中非杓型高血压组血清、尿β2-MG、尿微量白蛋白和肾图定量测定肾脏指数(RI)、峰时(Tb)、半排时间(C1/2)和15 min残存率与杓型高血压组相比，差异有统计学意义，这可以指导临床用药，早期干预，以预防肾损伤的进一步危害。

3.4 动脉粥样硬化 许多研究已证实，体内脂质过氧化水平与动脉粥样硬化的形成过程直接相关。为了探究血压变异性与动脉粥样硬化的关系，石蓓等［10］通过测定体内血浆脂过氧化物和超氧化物歧化酶水平，对比杓型高血压组和非杓型高血压组的区别，进而推测血压变异性与动脉粥样硬化的关系。结果发现非杓型高血压组较之杓型高血压组血浆脂质过氧化物浓度明显升高，超氧化物歧化酶明显降低，超氧化物歧化酶/脂质过氧化物比值明显下降，结合体外及动物实验结果推测非杓型高血压患者动脉粥样硬化易患性可能与其体内脂质过氧化损伤增强有关。Castelpoqqi等［11］研究也发现，对于顽固性高血压患者血压变异性与主动脉硬化独立相关。

3.5 与多种疾病相关 大量临床试验研究发现，血压变异性与多种疾病的发生有关。一项J-SHIPP研究发现，血压变异性影响老年人的认知功能，从而成为预测老年痴呆发生的强有力因素［12］。Avala等［13］发现，代谢综合征患者中非杓型血压发生率高(48.4%vs 36.1%，P＜0.01)，这样可以应用动态血压监测来协助诊断代谢综合征。有研究显示阻塞性睡眠呼吸暂停综合征能激活多种神经体液因素，包括交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等，因此当发现高血压患者经过规律降压治疗后清晨血压仍不能降至135/85 mm Hg以下时，可高度怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，因此研究阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与血压变异性的关系，能有效预防心血管事件的发生［14］。更多的研究显示，血压变异性与免疫调节、内皮损伤、血小板活化等均有关，深入了解血压变异性与这些疾病的关系，为临床诊断与治疗这些疾病提供了一种新的思路。

4 血压变异性与高血压的治疗

通过研究血压变异性对靶器官的损害，人们逐渐认识到降压治疗的目的不仅在于降低过高的血压，更要注重恢复血压的正常昼夜节律。基于此，大量的临床研究开始对比几种常用降压药物的降压作用。郭静等［15］发现，与硝苯地平、卡托普利、非洛地平、贝那普利这几种长效钙离子拮抗剂相比，转换酶抑制剂对非杓型高血压患者恢复血压昼夜节律有较好疗效，长期使用能减少重要靶器官的损害，减少心血管事件的发生;而吲达帕胺、美托洛尔虽然也有降压作用，但不能恢复血压昼夜节律，长期应用不利于靶器官的保护。陈培莉［16］研究不同时间服用福辛普利的降压效果发现，睡前服用较之晨服更有利于高血压患者杓型节律的恢复和凌晨血压的控制。费瑜等［17］研究提示，老年非杓型高血压患者血浆内皮素升高，而降钙素相关基因肽降低，推测两者的失衡是导致血压节律消失的原因。进一步应用氨氯地平治疗后结果发现，氨氯地平能降低血浆内皮素水平，提高降钙素相关基因肽水平，调解血管收缩物质和舒张物质的分泌失衡状态，从而改善血压节律性。Li等［18］对单独应用氢氯噻嗪和氢氯噻嗪联合雷米普利进行比较后发现，两组均能恢复血压的昼夜节律，后者对夜间血压的降压作用更大，且可使血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平明显降低。大型多中心随机对照试验ASCOT研究结果提示，与β受体阻断剂阿替洛尔相比，钙通道阻滞剂氨氯地平可显著减少长时血压变异［19］。除了对降压药物的选择，患者的治疗依从性和生活方式对高血压的治疗同样重要。随着研究的深入，对高血压的治疗越来越注重血压变异性，恢复血压节律性成为降压疗效的新指标。

5 血压变异性应用前景

众多的研究结果将血压变异性推上了高血压诊疗领域的关注点，通过这些结果可看出血压变异性对临床诊治高血压及靶器官损害的效果。在临床上可以将动态血压监测的应用更加普遍化，这样通过更多临床资料的积累，有助于进一步深入了解血压变异性，对患者的疾病状态有个更加全面、准确地了解，从而提高临床诊疗效益。

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