小肝癌的超声诊断

王新玲 山西省忻州市中医医院 034000

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中位列第三位。研究资料显示：肝癌的生存率与肿瘤直径有关，小肝癌（单个结节直径＜3cm或两个结节之和＜3cm）5年生存率明显高于大肝癌（直径≥5cm），因此肝癌进行早期诊断有助于提高患者的生存率。B超是目前有较好的定位价值的非侵入性检查方法，应用二维超声及彩色多普勒血流显像可提高肝癌的确诊率，本文就58例已确诊的小肝癌进行分析研究，以期探讨超声在小肝癌诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 对象 58例均为本院门诊患者，经B超检查诊断为肝癌，男45例，女13例，均经手术及病理证实为肝细胞癌，平均年龄52岁（20～71岁），58例均做甲胎蛋白（AFP）。

1.2 仪器 使用超声诊断仪为GE公司生产的Vivid7，探头频率3.5MHz。检查时，患者均为空腹，先常规二维超声进行肝脏的肋间、肋下及剑突下等不同部位的纵切、斜切及横切扫查，全面显示整个肝脏的声像图，发现病灶即记录其个数、大小和表现等改变，取病灶的最大切面停帧后测量大小，记录回声特征。按肿瘤的形成、内部结构、回声强弱、周边形态及有无声晕进行声像图分类，并根据声像图特征做出超声诊断。然后应用仪器彩色多普勒功能观察肿块周边及内部血流情况，并判断血流性质、测量阻力指数RI。

2 结果

58例患者均经手术和病理证实，其中单发者54例，多发者4例，共有病灶62个，病灶最大2.0cm，最小0.8cm，病理报告均为肝细胞性肝癌。（1）超声检出率：62个病灶，发现56个（90.3%）；另外尚有6个（9.7%）病灶未发现。（2）病变部位：病灶位于肝右叶者44例（75.0%），位于肝左叶者14例（25%）。（3）病变大小：56个病灶中，10个直径≤1.0cm，46个直径≤2.0cm。（4）超声显像回声：56个小肝癌超声声像图大多呈圆形或椭圆形，边界清晰，但内部回声各异。其中低回声为30例，占53.6%，高回声为18例，占32.1%；混合性回声为8例，占14.3%。周边有声晕40例，侧方有声影15例，后方回声增强8例，周边血管受压、中断10例，有瘤周暗环6例。（5）彩色多普勒超声：56个小肝癌病灶中，34个病灶捕捉到呈点状、断续的血流信号，其频谱呈高流速、高阻抗型，阻力指数RI值为（0.68±0.08）。

3 讨论

以往临床上均以肝癌结节最大径≤3.0cm或为多发但数目不超过两个且两最大径线之和≤3.0cm作为小肝癌的诊断标准。随着超声影像技术的发展，发现2.0～3.0cm的小肝癌已不十分困难，而临床常常遇到一些≤2.0cm的小病灶且性质不明或AFP升高，但超声、CT等不能发现病灶的实例，因此，有必要对≤2.0cm小肝癌进行分析研究以明确超声对小肝癌诊断的可行性。

3.1 超声对小肝癌的检出率及漏诊的原因分析 小肝癌是指直径＜3cm的肝癌。近年来超声仪器的改进，超声分辨率的提高，图像质量有了显著的改善，检出的肿瘤直径最小可达1.0cm，甚至更小。本组62个病灶，发现56个，总检出率90.3%，尚有6个病灶未检出，漏诊率9.7%，分析其原因：（1）肿瘤位于肝右后叶膈顶部，受肺气及肋骨遮挡。（2）肿块较小，与肝硬化结节不易鉴别。（3）肿块为等回声，与周围肝组织不易区分而出现假阴性。因此，在检查时嘱患者深呼吸，尽可能暴露肝脏各个部位，以减少盲区，另一方面随时复查，动态观察。而且提高超声诊断者的技术，改进仪器性能，提高图像质量都有助于提高检出率。但有时超声反复探测结节或肿块内部及周边均未见明确的血流信号，声像图很难与低回声血管瘤相鉴别［1］。因此，检查中小肝癌还应注意与低回声血管瘤、局限性脂肪肝、肝局灶性结节性增生、肝腺瘤等良恶性局灶性病变鉴别。结合病史将有助于病变的鉴别诊断。鉴别确实有困难者，可在超声引导下经皮行肝穿刺活检以明确诊断。

3.2 小肝癌的声像图特征 原发性肝癌从内部回声可分为：低回声、高回声、混合回声［2］。（1）二维声像：肿块呈圆形或类圆形，边界清楚，环以较窄的声晕，部分病例可见高回声包膜环绕，可有侧方声影及后方增强效应，内部以低回声多见，周边血管常受压、中断，这些都是典型的团块效应。肝脏恶性肿瘤在二维图像上的表现与其病理类型及生长方式有密切的关系。由于癌肿内部结构不同，其声像图变化也不完全一致。对于≤2.0cm的小肝癌，多数表现为境界清晰的低回声肿块，主要是因为癌细胞增殖速度过快，病变部位只有肿瘤组织，内部尚未长入血管，没有纤维组织增生、出血及坏死，反射界面减少，回声低于正常周围肝组织。随着肿瘤的增大，癌组织内长入血管，纤维组织增生、出血及坏死，逐渐由低回声变为高回声或混合性回声。（2）彩超或彩色多普勒能量图显示肿块周边及内部多血流信号，多普勒超声科检出高速、高阻的动脉血流或门脉样血流信号，以动脉血为主，且动脉多为高速、高阻型，其阻力指数RI≥0.6，2003年王贞等［3］研究分析结果RI≥0.6为恶性肿瘤及良性肿瘤的鉴别指标，其诊断小肝癌的敏感性为96.2%，特异性为88.1%，准确性为94.2%。发生肝癌时整个肝脏血供相应发生改变，肝动脉及其分支增粗、迂曲，血流量明显增加，肝动脉流速液增高。恶性肿瘤肝细胞过度增生，排列紊乱，组织结构致密，假包膜形成，其内动脉血管增生，但缺乏肌层，更容易受挤压，造成多发不规则狭窄，加之假包膜形成及周围肝组织硬化，使肿瘤血流阻力增高，是引起小肝癌病灶内急肝动脉RI增高的原因。

3.3 超声诊断小肝癌的临床价值 目前，临床上有数种影像学方法用来诊断肝癌，但超声具有廉价、无创、快捷、灵敏、可重复等优点。有经验的医师通过超声多切面扫查，能够发现≤2.0cm甚至发现≤1.0cm的微小病灶，结合病史及其他检查，进行综合分析，以避免和减少漏诊、误诊。并在短期跟踪随访观察图像改变，能够做出早期诊断，从而给予及时治疗。有理由认为，应用高灵敏度实时超声显像及彩色多普勒血流显像对小肝癌的诊断与定位诊断实现了可行性及及时性。

［1］张青萍，主编，超声诊断临床指南〔M〕.北京：科学技术出版社，1999：219.

［2］黄骁，郭盛兰，李智贤，等.小肝癌的声像图特征分析〔J〕.广西医学，2003，25（9）：1603－1605.

［3］王贞，致萍，丁红，等.多普勒超声在小肝癌定性诊断中的价值〔J〕.中国超声影像技术，2003，19（1）：63－66.