血液透析患者自体动静脉内瘘失功的预防护理

陈金霄 解放军第174医院血液净化中心，福建省厦门市 361003

血液透析是尿毒症患者肾脏替代疗法之一。功能良好的动静脉内瘘是血液透析顺利进行的前提。据文献报道动静脉内瘘失功的发生率17.8%，有上升趋势［1］。正确合理维护和使用内瘘，分析内瘘失功的危险因素，通过临床护理干预，减少并发症的发生，延长内瘘使用寿命，是预防内瘘失功的关键。现对本中心内瘘失功预防的护理体会进行总结分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 福建省某三级医院收治的尿毒症患者，均在本院建立动静脉内瘘术后，2010年1月－2011年12月在透析中心行维持性血液透析患者共计124例，其中男性71例，女性53例，平均年龄（49.20±15.98）岁，平均透析时间（36.93±35.08）个月，透析时血流量200～320ml／min，穿刺方法均采用绳梯式穿刺。内瘘失功共计28例，发生率22.58%。溶栓通畅3例，内瘘再造20例，改用长期透析导管共5例。

1.2 内瘘失功判断标准 提示内瘘功能异常的临床征象：透析充分性下降，穿刺点出血时间延长，体检阳性体征，自体动静脉内瘘肢体肿胀，内瘘搏动增强、震颤减弱或消失、透析时内瘘血管塌陷、动脉瘤迅速增大［2］。其他有透析时体外血流量＜200ml／min，内瘘处红肿触痛明显。

2 失功原因

2.1 血栓形成 导致内瘘血栓形成或狭窄的因素包括自身血管条件差，动静脉内瘘手术时损伤血管内皮，吻合时动静脉对位不良，术后血管受压迫，血压低，超滤过多，血红蛋白上升过快，血液黏滞度高，穿刺造成内瘘血管损伤等［3，4］。患者透析中或透析后低血压使流经瘘管的血流量减少，流速缓慢，引起吻合口血栓形成。

2.2 护理失误

2.2.1 内瘘的过早使用。通常内瘘成熟需要4～8周，成熟前透析可用深静脉置管替代。内瘘未成熟使用将引起内瘘失功，缩短内瘘使用寿命。

2.2.2 穿刺不当。护理人员穿刺失败引起的血肿压迫，反复定点穿刺致血管内膜损伤、穿刺点渗血和局部组织增生，管腔狭窄，穿刺点集中还可造成局部隆起，瘤样扩张，令血流阻力增加，血流量下降，最终导致内瘘失功。

2.2.3 按压包扎不当。透析结束穿刺点局部包扎过紧，内瘘受压，瘘口血流减少或阻断，引起内瘘的失功。

2.3 原发病影响 糖尿病患者因血管硬化，使流经瘘管的血流量减少，容易血栓形成。糖尿病肾病与其他原发病患者比较，其动静脉内瘘失功率显著高发［5］。本院有4例术后1周内发生。

2.4 健康宣教不到位 部分患者对内瘘相关的保护知识缺乏了解。穿紧袖口的衣服，内瘘侧肢体佩戴过紧饰物，睡姿不当，向内瘘侧肢体侧卧，枕于头下，使内瘘受压致堵塞。

3 预防护理

3.1 动静脉内瘘成形术前、术后护理

3.1.1 动静脉内瘘成形术前护理。护理人员应向患者及家属详细介绍该手术的目的、方法、过程及重要性和注意事项，做好心理护理，以积极的心态接受手术及血液透析治疗。按照K－DOQI指南要求在患者肾小球滤过率＜30ml／min时常规保护非惯用侧肢体血管，禁止在该侧肢体上静脉穿刺、输液、采血。

3.1.2 动静脉内瘘成形术后护理。加强内瘘成形术后使用前手部护理，注意保暖，避免受压、过早使用。应指导患者内瘘侧手臂运动，正确保护锻炼内瘘，以促进内瘘成熟使用。

3.2 掌握正确的穿刺方法 护士要养成穿刺前评估内瘘功能的习惯，指导患者透析前应彻底清洗内瘘侧手臂。首次穿刺，参考手术记录。动脉穿刺点距吻合口的距离至少在5cm以上，针尖朝向吻合口，当内瘘成熟，血管扩张明显，针尖可朝向心方向。静脉穿刺点距动脉穿刺点至少间隔10cm以上，静脉针尖朝向心方向，静脉穿刺可选择下肢静脉，以减少再循环发生。

3.3 控制体重增长，减少透析中低血压 严格控制体重，透析间期体重增长不超过干体重4%～5%。血液透析中加强生命体征的监护，超滤量不要过多，超滤过快使血容量急剧减少，周围血管收缩，吻合口容易栓塞。若患者出现打哈欠、头晕、出汗、恶心、呕吐、肢体肌肉痉挛等低血压时表现，应立即停止超滤，及时补充血容量，提高血压，预防内瘘失功。

3.4 掌握正确的压迫止血法 透析治疗完毕用无菌纱布条覆盖针眼，迅速拔针以拇指指腹纵行血管方向压迫穿刺点，压迫点应是血管穿刺点而不是皮肤进针处，按压力度要适中，以有效止血而不阻断被压迫血管血流触摸到血管震颤为宜，避免因过度压迫造成内瘘闭塞。对瘘管血肿、硬结形成者，于血液透析治疗结束24h，用喜疗妥软膏2～4cm均匀涂擦内瘘及周围皮肤，用食指指腹顺时针方向轻轻按摩5min，再用红外线治疗仪照射20～30min，1～2次／d，或用新鲜的马铃薯薄片敷于内瘘上，避开穿刺点，可缓解穿刺点疼痛，预防静脉炎发生，达到保护内瘘，延长使用寿命的功效［6］。

3.5 定期检验，及时调整用药 定期采血检验患者血常规、凝血指标等，发现问题，及时处理。内瘘栓塞在12h内溶栓成功率较高。若无效，需行内瘘修补或重新造瘘。

3.6 加强健康教育，提高患者自我护理意识 血液透析护士对血透患者及家属讲解内瘘自我保护的重点：（1）注意身体姿势；不穿紧袖口弹性过紧衣服，不压迫内瘘肢体，指导患者自制“冬季透析服”可在内瘘侧衣袖接缝处装条拉链，透析时解开，透析后拉上，防止身体受凉。（2）禁用内瘘侧肢体提重物、测血压、采血和输液、输血。（3）正确服用降压药，对容量依赖高血压患者透析晨不服降压药，控制透析间期体重增长，防止透析中超滤水分后引起低血压。如果出现吻合口疼痛，瘘管震颤及杂音减弱或消失等内瘘失功能表现，应立即到医院进行处理，赢得内瘘再通治疗的最佳时机。

［1］ 米绪华，唐万欣，付平，等.自体动静脉内瘘早期失功及其影响因素的分析〔J〕.中国血液净化，2009，8（7）：365.

［2］ 龚德华，何群鹏，谢红浪.血液透析患者血管通路的评估和监测.肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（5）：475.

［3］ 孙雪峰，周希静.维持性血液透析患者内瘘阻塞因素的探讨〔J〕.中华肾脏病杂志，1998，14（1）：51.

［4］ 王玉柱.血液透析自体动静脉内瘘狭窄相关因素分析〔J〕.中国误诊学杂志，2005，2：213－215.

［5］ 张会敏，卢方平，刘永泉，等.尿毒症患者开始血液透析时血管通路调查〔J〕.中国血液净化，2006，5（7）：370－372.

［6］ 田李清，王艳茹，张国英.巧用马铃薯保护动静脉内瘘〔J〕.中国实用护理杂志，2006，22（2B）：17.