全程干预心脑血管疾病

翟鸿升

天津市南开区三潭医院内科 300193

随着科技的发展，医学已先后经历了经验医学、实验医学和整体医学三个时代，医学的模式已逐步向实现生物－心理－社会医学模式过渡，并正在积极向整体医学的模式转变，疾病的干预模式应从主要对下游疾病末期的干预，转变为首先着重于对上游多重发病的危险因素进行干预，并同时重视对中游冠心病和糖尿病患者的干预，以及也要重视对下游ACS与脑卒中的救治，这就是全程干预。心脑血管疾病的防治上要以多危险因素综合防治为目标，实行生活方式调整并用针对各危险因素的药物［2］。本文就心脑血管疾病的全程干预作一综述。

1 代谢综合征与心脑血管疾病

随着异常代谢指标数量的增加，心脑血管疾病的发生率明显上升。在Bruneck研究中Bonora等［3］对888例40岁以上的个体随访5年，代谢综合征患者中，新出现冠心病的比例大约是没有代谢综合征人群的3倍。一项前瞻性队列研究发现，代谢综合征不仅增加冠心病的病死率，也显著增加患者的总病死率［4］。法国一项63 443例的流行病学研究发现，收缩期高血压合并空腹血糖受损的个体其8年心血管死亡和总病死率显著增加，在老年人群中，代谢综合征还强烈预测心肌梗死和脑卒中的发生［5］。韩国的一项研究结果中发现，老年人群中血红蛋白和白细胞增加与胰岛素抵抗及代谢综合征中多种组分有关，升高的血红蛋白与缺血性脑卒中危险有关，红细胞数量增加是急性心血管事件的强独立预测因子，而升高的白细胞是动脉粥样硬化疾病的危险因素［6］。代谢综合征还显著增加糖尿病的发病风险［7］，2 283例糖尿病个体平均随访7.6年，有代谢综合征的人群糖尿病的发生率接近25%。显著高于没有代谢综合征个体的12.8%，并且随着胰岛素抵抗程度的加重，糖尿病发生率显著上升。

2 上游干预

全球83%～89%的冠心病和70%～76%的脑卒中归因于高血压、血脂异常、肥胖、水果和蔬菜摄入不足、缺乏运动、吸烟、酗酒和紧张焦虑等危险因素。多个危险因素协同作用可成倍增加心脑血管疾病危险。以往单一危险因素控制策略，容易忽略同时存在程度不同的多重危险因素的高危人群。因此综合控制多重危险因素、科学决策循证预防可获得更大益处［7］。

合理膳食科学生活：维多利亚宣言［9］宣布，建立心脑血管健康的四大基石：合理膳食、戒烟限酒、适量运动和心理平衡。研究证实［10，11］在高危人群中，通过控制饮食、增加运动，约可减轻5%～7%的体重，这些人群发生糖尿病的危险可降低58%；在已患2型糖尿病的肥胖人群中，减轻体重11kg，血清TCH和LDL－C可下降10%，TG可下降24%，HDL－C可上升8%，并可改善胰岛素抵抗，降低血压，从而显著减少心血管事件的发生率。医学论坛报刊登芬兰国立公共卫生研究所［12］报告：规律的体育活动和控制体重可降低高血压发生危险，对于性别和体重不同的人群，体力活动均有保护作用。在11年的随访中，1 600例发生需要药物治疗的高血压，其中男787例，女813例。对年龄、地区和入选年代等进行多因素回顾分析后发现，体力活动量越大，高血压的发生率越低，低、中、重体力活动的男性发生高血压的风险比为：1.00、0.63和0.59（P＜0.01）女性分别为1.00、0.82和0.71（P＝0.05）。体质指数（BMI）越高，高血压的发病危险越高，对体力活动和BMI联合作用进行分析的结果显示。无论是否超重（BMI≥25和BMI＜25）。增加体力活动均可减低高血压发病率。与超重、轻体力活动者相比，体重正常的重体力活动男性的高血压发病危险率降低56%，女性降低46%。

代谢综合征患者血压与钠摄入量相关［13］。顾东风等进行的一项国际合作研究显示，代谢综合征与血压的盐敏感性相关，对于有多项代谢综合征危险因素的患者，减少钠摄入有助于降低血压。该研究纳入1 906例，年龄≥16岁的中国非糖尿病患者，给予7d低钠饮食（51.3mmol／d，即每天3g食盐）。随后给予7d高钠饮食（307.8mmol／d，即每天18g食盐）。高盐敏感定义为低钠饮食干预使血压降低＞5mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或高钠饮食干预使血压升高＞5mmHg。结果显示，无论是接受高钠还是低钠饮食的代谢综合征患者，其血压均数变化均显著大于非代谢综合征患者。盐敏感性危险随个体代谢综合征危险因素数量而增大，与无代谢综合征危险因素个体相比，有4～5项危险因素的受试者在接受低钠和高钠饮食干预后，高盐敏感性分别增加了2.54倍和2.13倍。

戒烟限酒，长期吸烟可干扰血脂代谢，代谢综合征患病率增高［14］。烟草是心血管疾病最重要的致病因素，原则上也是唯一能够完全控制的致病因素。烟草烟雾中的一氧化碳、一氧化氮、气相自由基等物质损害血管内皮功能，增加血液黏稠度，促进血栓形成，增强氧化应激反应和炎症反应，诱发或加剧心血管疾病。戒烟可使心血管疾病的发病率下降，使冠心病远期死亡率下降36%。

避免精神紧张。情绪激动、失眠、过度劳累、生活无规律、焦虑、抑郁，这些因素可使脂代谢紊乱。

3 中游干预

3.1 降压治疗 心脑血管疾病所导致死亡中，710万（12.8%）死亡归因于血压控制不理想。高血压患者收缩压每下降10mmHg脑卒中发生危险大约减少1／3，冠心病发生危险减少1／6［15］。美国高血压指南（JNC7）提出“高血压前期”这一新的高血压分类概念，指收缩压在120～139mmHg和舒张压在80～89mmHg。JNC7指出高血压前期是慢性高血压的一个危险前兆。在高血压前期患者中，生活方式的改变，如：健康饮食、规律运动和戒烟可有助于预防（至少可延迟）高血压的发生。同时也可降低以后发生心脏病、脑卒中和肾脏疾病的危险。收缩压升高≥140mmHg与舒张压升高相比，前者是更为重要的心脑血管疾病因素。因此在该年龄段的人群中，无论其舒张压的水平如何，收缩压≥140mmHg者都应该接受降压治疗。大多数高血压患者接受两种或两种以上降压药物联合治疗已达到目标血压（低于140／90mmHg）或在糖尿病、慢性肾病患者中低于130／80mmHg［16］。

3.2 调脂治疗 心脑血管疾病所导致死亡中，440万（7.9%）死亡归因于胆固醇水平控制不理想。总胆固醇每下降1mmol／L可使冠心病和脑卒中发生危险减少1／4左右［15］。2003年11月12日AHA年会最新公布的REVRSAL研究结果显示，阿伐他汀80mg治疗可阻断动脉粥样硬化的进展。此结果使笔者有理由相信，冠心病是一种可逆转的疾病。他汀类药物均可通过多种机制降低已有冠心病患者发生脑卒中的危险性，而不会增加出血性卒中的危险，他汀类药物可增加冠脉侧支血管形成，而侧支血管的存在有助于改善冠心病患者的预后［17］。

3.3 抗血小板治疗 长期使用阿司匹林使冠心病和缺血性脑卒中发生危险均减少1／5左右［15］。阿司匹林通过抑制环氧化酶（COX），使TXA2的生成减少，持续而激烈的抑制血小板激活和血栓形成。对145项包含10万例冠心病患者大规模随机对照临床研究的荟萃分析，发现阿司匹林在个亚组中均可降低血管事件的发生达20%～30%左右［18］。大规模临床研究结果确立了阿司匹林在冠心病防治中的基石地位，其作用被国内外临床指南所肯定。

脑卒中急性期治疗指南肯定了阿司匹林对急性卒中的作用，建议应在脑卒中发病后48h内常规使用阿司匹林，但如计划溶栓则推迟使用。其中美国神经学会制订的急性缺血性卒中治疗指南指出，抗血小板药物可以降低卒中死亡率、早期卒中的复发率以及减少卒中伴发的心脏并发症。大量临床实验证实了阿司匹林对急性卒中（48h）的疗效，显示阿司匹林能显著减少死亡率和致残率及卒中复发［19］。

氯吡格雷对ADP诱导的血小板聚集有强力抑制作用，防止血栓形成。一组19 185例临床试验，双盲随机分两组，氯吡格雷组75mg／d，9 599例；阿司匹林组325mg／d，9 586例，随防1～3年患者基线情况一致，危险因素亦相似结果：与阿司匹林比较，氯吡格雷组对各个终点发生的危险度降低，分别为19.2%（心肌梗死）、5.62%（脑卒中）［20］。

3.4 糖尿病患者心血管病危险性的改善措施 加强血糖控制有效控制血糖浓度可降低心血管疾病的发生率和死亡率。胰岛素有效控制血糖是减少心血管病死亡率的基本方法。胰岛素可控制血糖浓度，改善预后。实验证实胰岛素具有心肌保护作用，它可通过磷酯酰丝氨酸激酶－Akt－依赖途径激活细胞，减少梗死面积和心肌细胞的死亡。

4 下游干预

心脑血管疾病的治疗原则：急性缺血性心脑血管事件的发生是在动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成的结果，造成供应心脏和脑的血管狭窄或者闭塞，导致心脏和脑组织严重缺血或者坏死。对于这类疾病的治疗原则就是开通已经闭塞的血管和维持血管呈开通的状态，不让心脏和脑组织严重缺血和发生坏死，溶栓、导管介入治疗和冠状动脉旁路移植术是主要的开通和维持开通手段。

全程干预是对现行疾病诊疗模式的一种挑战，也是对慢性疾病治疗观点的一种战略转移；这样做的结果，是尽量减少中游以及下游疾病的发生率，尽量减少医疗资源的浪费，尽可能减少患者的痛苦，并提高患者及其家属的生活质量。代谢综合征的多种危险因素是引起糖尿病和冠心病以及心脑血管并发症的主要危险因素；如果能够在未患冠心病急性冠脉综合征之前，干预冠心病和糖尿病，甚至在更早期，在未患病之前干预代谢综合征等多重危险因素，对于大多数心脑血管疾病中危或高危患者“联合”干预的获益程度显著超出药物可能伴有的危险，联合干预措施获益独立存在，同时采用，效益是叠加的，可以取得良好效果。

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