甲状腺手术中保护喉返神经的临床分析

王 瑜 富晓敏 山西省大同市第二人民医院普外科 037005； 山西大同大学医学院

喉返神经损伤是甲状腺手术常见的并发症，单侧喉返神经损伤会引起声音嘶哑、术后能代偿恢复发音，但不能恢复原有音色；双侧喉返神经损伤可致失音，严重者可出现呼吸困难，甚至窒息。通过对我院甲状腺手术患者术后情况进行观察、研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2009年3月－2012年3月收住的240例甲状腺患者资料，其中男51例，女189例，年龄31～73岁，平均年龄46.5岁，甲状腺功能亢进7例，结节性甲状腺肿135例，甲状腺瘤62例，甲状腺癌36例。术前常规测甲状腺病灶、颈部彩超、喉镜、气管X－ray等检查，所有患者均在知情同意情况下，依治疗方法不同分为A、B两组。

1.2 方法

1.2.1 A组采用气管插管全麻下施行手术，术中显露喉返神经。方法为先分离甲状腺悬韧带，在切近腺体一端进行切断和结扎甲状腺悬韧带，将甲状腺上极分离，紧贴着甲状腺腺体切断上动脉，在近段进行双重结扎，游离上极后将侧叶和下极分离，然后再将下极和侧叶向内、向上翻转，从而在侧叶的背面探寻甲状腺下动脉。探寻下动脉深面，沿着气管食管沟从浅向深分离，在发现银灰色线状组织，沿着环甲膜入喉的地方确定喉返神经。在贴近甲状腺腺体处切断，将甲状腺下动脉的前后分支结扎，避开喉返神经之后进行甲状腺腺叶切除术或者次全切除术。本组共计182例。

1.2.2 B组采用颈丛麻醉、辅以局麻，患者清醒状况下施行手术，共计58例。其中：结节性甲状腺肿17例，甲状腺瘤41例。

1.3 观察指标 观察两组手术损伤情况，观察喉返神经及甲状旁腺损伤。判断喉返神经损伤的标准为术后声音嘶哑，喉镜检查声带麻痹或运动障碍为标准。术后3个月内发音恢复正常，喉镜检查声带正常为暂时性损伤，＞3个月喉镜检查声带运动不正常者为永久性损伤。甲状旁腺损伤以术中切除甲状旁腺或术后病理标本为甲状旁腺作为标准。

2 结果

A组患者182例中，有13例未找到喉返神经，出现一侧喉返神经损伤1例，为暂时性损伤（考虑为术中牵拉所致）。未出现双侧喉返神经损伤情况。甲状旁腺损2例。B组患者58例，出现一侧喉返神经损伤1例（考虑出血缝扎止血时误伤）。未出现双侧喉返神经损伤及甲状旁腺损伤情况。

3 讨论

甲状腺手术后发生喉返神经损伤的发生率各地报道有所差异，早期为10%，目前据报道为0.5%～5%［1］，大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。损伤的后果与损伤的性质（永久性或暂时性）和范围（单侧或双侧）密切相关［2］。喉返神经含支配声带的运动神经纤维，一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，因此不能恢复其原有的音色［3］。双侧喉返神经损伤，视其损伤全支、前支抑或后支等不同的平面，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即做气管切开。由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经者，术中立即出现症状。而因血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致者，则可在术后数日才出现症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，挫夹、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可能在3～6个月内逐渐恢复。喉返神经纵形分布，直径约为1～3mm，没有张力，表面有较为细小的血管网，神经分支呈现树形分布状态，其主干分出喉支和喉外支，喉支一般分为前支和后支，喉外支主要是分为气管支、食管支及甲状腺支。左侧喉返神经主要起于迷走神经，绕过主动脉弓然后返回颈部，右侧喉返神经起于迷走神经，绕过右侧锁骨下动脉返回颈部，到达气管食管沟，直到甲状腺侧叶背面，在此途中分出气管支、食管支及甲状腺支。一旦损伤喉返神经，可导致声音嘶哑、发音异常、失音、呼吸困难甚至窒息［4］。难以修复而造成难以挽回的后果，且再次手术成功率不高 ，手术难度风险相应加大。本着防大于治的原则，笔者认为，应综合各方面因素来选择手术和麻醉方式。对于单发甲状腺瘤或局限于一侧的结节性甲状腺肿等情况，手术范围局限可选用B组方法。患者清醒状态下能配合发声，及时发现损伤，缺点是有时麻醉效果欠佳，影响手术，清醒状态下手术对患者心理影响很大。对于大部分患者则采用A组方法，仅出现1例暂时性损伤，未计入损伤率内，采取以上措施可有效减少甲状腺手术中喉返神经的损伤。选择地根据患者的病情及手术进程中情况变化的需要而决定显露后不显露喉返神经。比如：甲状腺背面生长的肿瘤或生长在甲状腺中、上极位于喉返神经入喉处的肿瘤，还有甲状腺疾病（包括甲亢复发）的再次、多次手术患者与术中已出现声音嘶哑或术前一侧声带麻痹已代偿发音而需确保健侧喉返神经绝对不能再损伤及甲状腺癌和需行甲状腺叶全切除术以及全麻下甲状腺手术的患者。这些手术常常须显露喉返神经，甚至是必不可少的手术步骤。行甲状腺部分或次全切除及甲状腺肿物单纯摘除的甲状腺手术，一般不需显露喉返神经。目前，随着甲状腺肿物单纯摘除术式的废弃，选择术中显露喉返神经的术式，已为大多数医院采用，大大降低了损伤的发生率。关于甲状腺手术致喉返神经损伤重在预防，各家的观点也不尽相同，有人认为甲状腺手术中显露喉返神经的方法更可靠确切，也有学者认为显露过程中即存在喉返神经损伤的可能性，不主张常规显露喉返神经。笔者认为是否显露喉返神经不能一概而论，应当根据具体的情况采取不同的方法，在实际工作中不断的摸索探究，这样才能将甲状腺手术致喉返神经损伤降到最低程度。

［1］ 唐文，谢明均，马昌义 .甲状腺手术中显露喉返神经的临床价值〔J〕.四川医学，2009，3（11）：1728－1730.

［2］ 吕新生，李新营，等.外科手术治疗甲状腺手术致喉返神经损伤〔J〕.中华外科杂志，2005，43（5）：301.

［3］ 李健强，刘奇画，唐自强.甲状腺手术中显露喉返神经的意义〔J〕.中华普通外科杂志，1999，8（3）：201.

［4］ 王永福，陈健超.甲状腺手术中损伤喉返神经原因分析〔J〕.中国普外科基础与临床杂志，2003，10（3）：229.