甘精胰岛素在围手术期血糖管理中的优势

广州中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科 李焱 胡星云

围手术期高血糖是术后患者不良事件的独立危险因素。因手术应激及禁食等特殊情况，补充基础胰岛素持续控制非餐后血糖具有重要作用。长效胰岛素类似物甘精胰岛素因其平稳的胰岛素时间-作用曲线，接近生理性基础胰岛素分泌模式，具有良好的有效性和安全性，成为围手术期基础胰岛素的良好选择。

手术对血糖的影响

手术和麻醉使患者处于应激状态，胰岛素拮抗激素(如儿茶酚胺、糖皮质激素等)分泌增多。这将导致胰岛素分泌减少、胰岛素抵抗增强、肝糖原输出增加，从而升高血糖。但禁食又改变正常生理状态，补充胰岛素将可能导致低血糖。

围手术期高血糖的危害

围手术期高血糖增加术后并发症的风险，是手术患者不良事件的独立危险因素。如果血糖超过10mmol/L，伤口感染、败血症、肺炎、呼吸衰竭、肾衰竭、术后死亡率明显升高[1-4]。并且延长住院时间，提高住院花费。

低血糖的风险及预防

使用胰岛素控制血糖的主要风险是低血糖(≤3.9mmol/L)，尤其是严重低血糖(< 2.2～2.8mmol/L)[5]。围手术期发生低血糖的影响因素众多，包括过于严格的血糖控制、不恰当的胰岛素治疗方案、术前要求禁食禁水、术后饮食变化(肠道外营养)及某些药物相互作用等。因此，围手术期应严密监测血糖，尽早发现和处理轻微的低血糖，及时调整降糖方案，以防发展至严重的低血糖。

围手术期血糖控制目标

理论上，将患者血糖控制在正常范围内可以减少高血糖引起的围手术期相关并发症，降低患者死亡率。但严格控制血糖在正常范围显著增加严重低血糖事件，抵消控制血糖带来的益处。

围手术期血糖控制的原则是控制高血糖，预防低血糖，同时保证足够能量供应，以防止出现饥饿性酮症。目前国内外大多数糖尿病学术组织关于围手术期血糖控制目标的高限为10.0mmol/L。可根据病情、手术大小等适当调整，血糖低于5.6mmol/L应评估其发生低血糖的风险。

手术前后无法进食的危重患者，在补充能量(每小时补充5～10g葡萄糖)和液体的同时，持续静脉输注胰岛素将血糖控制在7.8～10.0mmol/L的范围适合大部分住院患者，需脑复苏及发生肾功能衰竭的患者，可采用严格控制血糖的治疗方案，可以将血糖控制在6.1～7.8mmol/L。术后短时间能进食的患者，可采用术前治疗方法，一般的血糖控制目标为餐前血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L。直至伤口愈合再决定进一步的降糖方案。对于既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。

围手术期胰岛素治疗方案选择

围手术期的血糖控制均采用胰岛素治疗。胰岛素治疗方案根据术前、术中和术后而不同。术前和术后短期即可进食的高血糖患者采用皮下胰岛素注射，术中和手术前后禁食患者采用持续静脉输注胰岛素的方法。皮下胰岛素注射包括基础胰岛素加三餐前短效胰岛素，可根据血糖监测结果适当追加短效胰岛素，手术当天停用餐时胰岛素。大中型手术的术中需静脉输注胰岛素和葡萄糖液，并加强血糖监测。近年也有学者采用长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)作为基础胰岛素在术中应用。

2012年美国临床内分泌协会《指南》[6]中对围手术期患者的血糖管理提出三点建议：①所有要进行手术的1型糖尿病患者均需选择持续输注胰岛素或皮下注射基础胰岛素加餐时胰岛素的降糖方案来维持围手术期血糖的稳定。②对于需要手术的2型糖尿病患者术前应停用口服及非胰岛素类的降糖药物，而开始使用胰岛素控制整个围手术期的血糖。③在术后需要胰岛素治疗的患者中，不能自主进食需要肠内或肠外营养的患者给予基础胰岛素治疗，而对于能自主进食的患者采用基础加餐时胰岛素的治疗方案。

皮下注射胰岛素起始剂量的估计：一般患者胰岛素起始总剂量为0.4～0.5IU/kg；年龄大于70岁，或肾功能异常，胰岛素总量为0.2～0.3IU/kg。其中餐时和基础胰岛素各占50%，即基础胰岛素以0.1～0.2IU/kg起始。根据血糖监测结果进行胰岛素剂量调整。

甘精胰岛素作为基础胰岛素的优势

人体血糖主要来源于肝糖原分解、进餐后食物中糖类的消化吸收以及糖异生。胰岛素在生理情况下包括基础状态时的小剂量持续分泌和餐时的大量迅速分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40%～50%，主要的生理作用是调节肝糖原分解和糖异生，使肝糖输出速度适应大脑及其他器官对葡萄糖的需求。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝糖输出及促进组织对葡萄糖的利用和储存。

对于围手术期的高血糖患者，由于手术期要求禁食禁水造成无餐后血糖高峰, 且手术应激状态、恐惧、焦虑、创伤均可使儿茶酚胺、糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增加，使血糖升高。因此补充基础胰岛素是控制围手术期高血糖的基础，可采用静脉或皮下继续输注短效胰岛素(CSII)或皮下注射长效胰岛素及其类似物的方法。常用的长效胰岛素包括低精蛋白锌胰岛素(NPH)、甘精胰岛素和地特胰岛素。

NPH胰岛素是一种结晶胰岛素的混悬液，注射后由于胰岛素结晶在被吸收入血前需要解离，其吸收具有一定的变异性，从而降糖作用也会随之产生较大波动。NPH胰岛素注射4～6h后达峰，持续约12～16h[7]作为基础胰岛素使用必须每日注射2次。对于围手术期禁食及术后不能进食的患者而言，NPH胰岛素的作用峰值增加低血糖发生风险。

甘精胰岛素是一种中性pH液中溶解度低的人胰岛素类似物，注入皮下组织后形成微细沉积物，持续平稳释放少量胰岛素，从而产生近24h的长效作用而无明显峰值，较好控制血糖而低血糖发生率低。皮下注射甘精胰岛素模拟正常基础胰岛素的分泌模式，适合围手术期的血糖控制。临床随机试验的结果显示：1天1次的甘精胰岛素与1天2次的NPH胰岛素均可较好地控制术后高血糖(P=0.065)，NPH胰岛素低血糖的发生率明显高于甘精胰岛素组(P=0.036)。术前使用甘精胰岛素控制血糖达标后，在手术日可继续维持使用原剂量甘精胰岛素，但应考虑手术及麻醉应激存在，患者对基础胰岛素的需要量可能会有所增加[7]。

综上所述，胰岛素治疗减少高血糖在围手术期的危害作用，补充基础胰岛素对于控制围手术期高血糖具有重要作用。其中胰岛素类似物甘精胰岛素作用时间长，释放平稳且无峰，在血糖控制和减少低血糖方面具有优势，是基础胰岛素的良好选择。

[1]Margarita R, Zain K, Stuart L, et al.Relationship of perioperative hyperglycemia and postoperative infections in patients who undergo general and vascular surgery[J].Ann Surg, 2008, 248(4): 585-591.

[2]Frisch A, Chandra P, Smiley D, et al.Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in noncardiac surgery[J].Diabetes Care, 2010, 33(8): 1783-1788.

[3]Sato H, Carvalho G, Sato T, et al.The association of preoperative glycemic control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes after cardiac surgery[J].J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95(9): 4338-4344.

[4]Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, et al.Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 surgery)[J].Diabetes Care, 2011, 34(2): 256-261.

[5]梁颖,李焱.院内非重症高血糖患者血糖管理[J].中国实用内科杂志,2010, 30(9): 780-782.

[6]Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al.Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting:an endocrine society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(1): 16-38.

[7]李乃适,李文慧,王妲.甘精胰岛素用于2型糖尿病患者围手术期血糖控制的初步探讨[J].中国医学科学院学报,2008, 30(1): 109-111.