探讨基于患者理解能力的用药指导单的现状与意义

费思思，张国兵，章梅华，卢晓阳，杭汉强，李菌

浙江大学医学院附属第一医院药剂科，浙江 杭州 310031

*

临床药学专科在2010年被列入卫生部临床重点专科之一，表明了国家对临床药师提供以“患者为中心”的临床药学服务，提高药物治疗水平的期待和要求。患者是用药过程中的最后环节，也是最为关键的环节，随着国内药师针对患者的用药指导和用药宣教的深入开展，开发一套有效的用药指导材料已成为当前药学服务的迫切需求。笔者认为基于患者理解能力的用药指导单的开发与应用是目前药师真正能做，广大患者能够切实获益的临床药学服务，也是今后深入开展药师主导的用药教育的最基础性工作之一。本文中笔者将对基于患者理解能力的用药指导单的开发现状及意义进行阐述和分析，与广大药师进行交流。

1 用药指导单的开发背景

1.1 规范的用药指导可以提高依从性 患者用药依从性是影响药物治疗效果的重要因素。而依从性很大程度上取决于患者对药物的了解程度[1]。药品是特殊的商品，患者虽然是用药的主体，但由于不对称的用药信息获知权，使其事实上处于用药的弱势地位。有研究表明[2]，药师规范的用药指导，应用尽量简洁、通俗的语言或文字讲解各类药物的使用方法、用量、注意事项、不良反应等，可以有效消除患者用药心理障碍，提高依从性。

1.2 药品说明书难以起到准确指导用药的作用 由于以往的医院药学以药品调剂为中心，因此，药师对患者进行的用药指导严重缺失。用药指导主要还是依赖于药品说明书以及用药标签两条途径。但说明书存在着诸多问题，加上患者理解能力的差异，难以起到准确指导用药的作用。相当一部分药品说明书在书写格式或者具体内容上令患者望而却步。究其原因，主要为：(1)太学术、太专业：很难帮助患者判断自己是否属于说明书列出的情况。这些名词多出现在“用法用量”、“禁忌”、“药品不良反应”、“注意事项”等患者最关心的项目中。如 “驱钩虫，1.5～2.5mg/kg”， 按kg计算的是什么说明书中未解释，患者不宜理解；另外，绝大多数药品的用法用量缺少对“饭前、饭后、就餐时、顿服”等常识的基本解释。(2)语言淡漠，缺少人性化：计红丽[3-4]等人对药品说明书的人际功能进行探析，研究发现英文药品说明书主要通过语气、情态、人称和评价的系统来实现其语篇要实现的人际功能，与广大患者建立一种明确的互动人际关系。而国内药品说明书还有待改进。(3)篇幅太长、字体太小：普通患者尤其是老年患者阅读和理解非常困难。谭蓉[5]等人评价了眼用专科药品说明书字体大小的合理性。结果显示小于或等于文字正常阅读印刷底限6p字体的说明书不适合绝大部分眼病患者阅读，而这样的说明书占被调查说明书48.1%。(4)关键信息不够突出：制定说明书时建议将适合患者自行阅读的部分突出标明，而将"药代动力学"、"药物相互作用"等作为给医师参考的部分另外标出，避免给普通患者造成困惑。

另外，自2006年6月1日《药品说明书和标签管理规定》实行以来，药品说明书的具体内容逐步得到规范，但仍存在以下问题：(1)药品说明书部分内容与临床用药指导性文件、临床用药指南等不相符：内容修订不及时，严重滞后于临床，导致临床超适应证用药等情况[6,7]。(2)简单、缺项：儿童、孕妇、老年人、特殊人群用药项目缺项比率较高，有的药品特别是中成药或中药注射剂对不良反应等信息描述太少[8]。路俊华[9]等人对药品说明书安全事项调查分析，随机抽取临床使用的421份药品说明书，调查发现说明书中药品的关键安全数据和信息空缺严重，根本起不到指导临床安全、合理用药的目的。潜在危害很大。(4)不同厂家对同一药品的用法用量、注意事项、禁忌、贮藏温度等要求不一致[6,7]。

2 国内外与用药指导单相关的实践经验

目前，在弥补说明书不足，提供更加科学、合理的药学信息服务方面，国内外诸多实践提供了参考经验。叶云[10]等人分析了美国处方药品说明书数据结构、数据内容。指出美国处方药品说明书在下面两个方面对患者安全用药很有意义：首先，关键信息黑框警示是美国处方药品说明书中的一个重要特点。醒目、突出且多处重申的黑框警告既有效地传达了重要的安全性信息，也很好地对专业人员和患者起到了提醒用药风险的警示作用。其次，美国处方药品说明书的第18条目特别设置了“患者咨询信息说明”，这是有别于国内处方药品说明书的一个突出特点。它列出了FDA批准的专供患者阅读的说明书。该条专业层次较浅，类似于患者用药教育，其目的是让不具备医药学专业知识的患者无需花费大量时间去阅读和理解复杂的药理学、药动学等资料，很容易地了解和掌握最主要的安全用药信息。翟所迪[11]等人亦认为，每种药品最好配有两份说明书，一份针对医师，一份针对患者。针对患者的说明书应尽量使用通俗易懂的语言和图形化的、简单的表达方式，在内容上重点突出药品的用途、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项，而对药理与毒理、药代动力学、化学结构、试验数据等专业性强的信息适当删减。宫曙光[12]等认为药师有责任关注老年患者用药的特殊性，探讨老年患者药品说明书格式，以体现药学服务人文关爱。

台湾医疗机构在药师用药指导方面有许多值得借鉴的经验，用药指导单用通俗易懂的语句进行解释，并且配合有专门的图案和符号进行有效的用药说明，如用时钟的图案来说明具体的服药时间，表达简洁、直观、实用。另外，台湾各医疗机构均开辟安全用药网络，其中就有基于患者理解能力的用药指导服务，如提供药品辨识系统，同时利用此系统可以对所用药品成分、用途有更进一步之了解。

香港医院药剂师学会苏耀华会长在2008年两岸四地医院药事高级研讨会暨浙江省临床药学与合理用药学术会议的报告中介绍了借助于条码阅读器的药品资讯站的应用，而该药品资讯站的基础内容就是基于患者理解能力的用药指导以及药品辨识系统。

为保证用药安全教育的有效性, 必须选择实用、高效的教育形式和手段。实用图文信息可以提高患者的理解程度和依从性。患者用药指导单在内容设计上应选择图、文、音并茂的形式传达信息。国外许多研究提供了很好的参考依据。Katz等综述了关于实用图文信息对用药者进行教育的文献, 发现大多数研究表明, 图片有利于增强回忆、理解信息和提高依从性, 特别适用于药品存储时间、给药装置的使用方法以及坚持疗程的重要性等信息；综合运用文字、图片和口语, 可以提高患者的理解程度和依从性[13]。Van- Eijken等对14项随机对照临床试验文献的系统综述结果表明, 对患者采取图、文、音并茂的多种教育干预手段优于单一文字干预手段[14]。

3 我院开发基于患者理解能力的用药指导单的思路

目前，我院临床药师已常规开展住院患者用药指导以及门诊药物咨询窗口工作，对患者的实际用药需求非常熟悉。近期，我院药剂科组成了以临床药师为核心的药师团队，正着手开发一套基于患者理解能力的，简洁、直观、实用的用药指导单。基本开发思路如下：(1)通过前期患者问卷调查，确定用药指导单的数据结构，栏目设置贴近患者实际需求。(2)用药指导单的数据内容分为文字语言和图片语言。文字语言应参考药品说明书与用药指南，重要内容进行警示，强调通俗易懂，同时结合语气分析、情态分析和人称分析，丰富用药指导单的人际交流功能。图片语言即开发和设计一些用药有关的图案或符号，以及配以药品的外观图片等，通过图文并茂提高患者的理解水平。(3)优化用药指导单的数据格式，字体、字号、字体颜色、行间距、页面颜色、纸张大小等格式满足患者实际需求。(4)后期还将在多处应用用药指导单，如作为专业药学网站药品查询系统以及我院门诊药品资讯台药品查询系统的基础数据库；还将应用于住院患者用药指导以及门诊药物咨询等。

综上所述，基于患者理解能力的用药指导单的开发将进一步优化药学服务，切实保障患者合理用药。

[1] 杨增焕.医院药学工作中的重要问题一病人的依从性[J].中国实用医学研究杂志,2004,3(2):206.

[2] 徐蓓,赵志刚.临床路径,药师作用不可或缺[J].药品评价, 2010,7(14):2-5.

[3] 计红丽. 英文药品说明书的人际功能探析[J].四川理工学院学报(社会科学版),2009,4(23):95-98.

[4] 王琴. 英文药品说明书语篇中的人际意义思考[J]. 湖北广播电视大学学报,2008,28(8):125-126.

[5] 谭蓉,何琴英,郑志昌,等.眼用专科药品说明书字体大小合理性的评价[J].中国医院药学杂志,2006,26(8): 1029-1030.

[6] 林芸茹.当前药品说明书缺陷探讨[J].实用医技杂志,2010,17(2):175.

[7] 刘红,张艳华.药品说明书中存在问题及其对临床用药的影响分析[J].首都医药,2010,9(9):41-42.

[8] 蔡昭和,许江涛,蔡作忠.189份药品说明书调查分析及改进建议[J].中国药业,2009,l8(16):9.

[9] 路俊华,祝培友,孙兆勇.药品说明书安全事项调查分析[J].中国医药异报,2010,7(l6):190-191.

[10] 叶云,肖顺汉. 美国处方药品说明书数据结构和数据内容的解析和启示[J]. 中国执业药师,2009,6(7),32-36.

[11] 毛璐,翟所迪.药品说明书存在的不足及其改进建议[J].中国医院用药评价与分析,2009,(4),244-245.

[12] 宫曙光.探讨药品说明书格式体现药学服务人文关爱[J].中国老年保健医学,2007, 5(4): 99-100.

[13] Katz MG, Kripalani S, Weiss BD.Use of pictorial aids in medication in structions: a review of the literature[J].Am J Health Syst Pharm,2006, 63(23): 2391.

[14] Van Eijken M, Tsang S, Wensing M, et al. Interventions to improve medication compliance in older patients living in the community: a systematic review of the literature[J]. Drugs Aging,2003,20(3):229.