关节镜下射频术及刨削清理术治疗膝关节软骨损伤疗效分析

黄向辉，凌 鸣，常彦海，刘时璋，董向辉

(陕西省人民医院骨二科，陕西 西安 710068)

近年研究表明，膝关节软骨损伤为膝部常见损伤之一，其受伤机制主要为运动时膝关节急速扭转、挤压和摩擦活动，导致股骨与胫骨、髌骨相对应软骨组织挤压、剪切而产生水肿、裂隙、碎裂甚至剥脱性损伤。以往对膝部损伤的治疗多关注于对骨折及半月板、韧带损伤的修复，往往忽视了对软骨损伤的诊断及治疗。陕西省人民医院骨二科自2007－10～2010－12对21例急性膝关节软骨损伤患者使用关节镜下射频术治疗，并与前期采用刨削清理术进行治疗的20例膝关节软骨损伤病例进行对比分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男17例，女4例;年龄17～57岁，平均26.4岁。损伤原因:运动损伤18例，交通事故伤2例，挤压伤1例;左膝13例，右膝8例;均为新鲜损伤，受伤时间均短于14 d。术前X线片检查无明显骨性关节炎改变。MRI检查提示软骨损伤。本组21例病例已排除术中发现合并半月板损伤或交叉韧带损伤者。术中观察记录不同方法处理软骨损伤的效果及周围正常软骨损伤例数，术前、术后采用Lysholm评分标准进行膝关节功能评分。

1.2 手术方法

采取硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，驱血带驱血后上止血带，采用关节镜探查常规小切口，插入关节镜系统依次探查关节腔内结构。术中首先探查是否合并半月板损伤、韧带损伤。对单纯膝关节软骨损伤患者注意探查患者疼痛部位或MRI检查提示可能存在软骨损伤的部位。探查确定软骨损伤的具体部位、损伤范围及程度，以及损伤程度。软骨损伤程度按照Outerbridge法[1]进行分级:0级:正常关节软骨，平整光滑;Ⅰ级:软骨水肿、软化、不平整或出现空泡状改变;Ⅱ级:软骨层变薄，出现中度纤维化或不规则裂隙，但累及深度不到软骨全厚的50%;Ⅲ级:软骨重度纤维化或龟裂，累及深度达到软骨全厚的50%，软骨部分剥脱呈“蟹肉样”改变;Ⅳ级:软骨全层剥脱或缺损，软骨下骨质外露。术中根据软骨损伤程度不同做相应处理。损伤呈裂隙样或局部凹陷样，采用射频消融仪汽化处理裂隙边缘或凹陷边缘，使软骨裂隙及凹陷边缘相对平滑即可;局部损伤存在小片软骨剥脱，但损伤边缘固定的，可直接用射频消融仪将剥脱的软骨汽化，汽化过程同时即可使损伤边缘修整平滑;对于较大面积软骨剥脱需进行探查明确损伤边缘、根据损伤边缘的牢固情况进行相应处理;损伤边缘固定的，仅应用射频消融仪处理软骨浅层使其光滑，而损伤边缘与基底部骨结构存在潜行分离的，首先用蓝钳咬除已经分离的软骨部分，再用射频消融仪修整边缘，至软骨与骨交界缘光滑平整。软骨处理结束后进行关节清理，大量盐水冲洗关节腔，清除剥脱的软骨及汽化碎屑。冲洗毕尽量排出关节腔液体后，关节腔注射玻璃酸钠2 ml，患膝棉垫加压包扎。刨削清理术组采用刨削器刨削损伤软骨至边缘平整，余处理相同。

1.3 术后处理

术后第1 d卧床休息，麻醉反应消退后即进行股四头肌等长收缩以及背伸、跖屈踝关节锻炼、直腿抬高锻炼。术后第2 d开始患膝不负重屈伸锻炼。术后3 d开始部分负重行走，术后7 d拆线，逐渐增加负重量。术后半年内避免患膝过度负重，避免急速旋转、剧烈剪切及过度挤压活动。

1.4 统计学方法

随访结果采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，周围正常软骨损伤例数采用卡方检验，术前、术后Lysholm评分数据采用t检验比较，检验水准α=0.05。

2 结果

关节镜下射频术周围正常软骨损伤2例，刨削清理术周围正常软骨损伤9例，两组比较具有显著性差异(χ2=6.57，P＜0.05);术中探查软骨损伤部位与磁共振显示部位相符，21例患者软骨损伤部位为内侧股骨髁9例，外侧股骨髁5例，内侧胫骨平台4例，外侧胫骨平台2例，股骨髁间窝1例。软骨损伤程度按照Outerbridge法进行分级，Ⅱ级7例;Ⅲ级10例;Ⅳ级4例。21例病例获得4～12个月随访，平均随访时间6.7个月。膝关节功能评分采用Lysholm评分标准。术前评分为62.62±8.15，手术后随访评分为80.38±6.56，手术前后评分对比，差异有统计学意义(t=7.78，P＜0.05)。

3 讨论

关节软骨损伤的机制主要为膝关节过度剧烈活动时软骨之间的高幅度扭转、拉伸、挤压等，损伤常见部位为胫股关节接触面及髌股关节接触面。当膝关节受到旋转、挤压等外力时常发生胫股关节接触面软骨的损伤，此种损伤程度常为Ⅰ级到Ⅱ级，主要表现为软骨水肿、不平整凹陷、受压变薄或出现较浅的不规则裂隙;而当膝关节急停、跑跳等动作时则容易发生髌股关节接触面软骨的损伤，这是因为急停、跑跳等动作时髌骨会与股骨滑车髁关节面之间产生急剧的压力作用及剪切作用，应力分布失衡，造成髌骨或股骨滑车关节面软骨的损伤，此种损伤常因剪切作用导致软骨出现较深裂隙，甚至软骨部分剥脱或全层剥脱缺损，损伤程度常为Ⅲ、Ⅳ级。当这些病损的软骨细胞剥落后形成碎片，软骨碎屑进入关节滑液后可引起细胞因子释放产生一系列连锁炎性反应，刺激并激活一种依赖T细胞的局部炎症反应过程，形成滑膜炎并释放炎症介质，加速软骨基质的分解代谢，加速软骨退变，诱导软骨细胞凋亡，形成恶性循环加速软骨病损及退变，最终形成膝关节骨性关节炎，因此早期诊断膝关节软骨损伤并进行及时治疗非常重要[2]。

本研究刨削清理组采用刨削器刨削损伤软骨至边缘平整，这是目前软骨损伤常用处理方法，处理后观察损伤软骨边缘锐利缘基本去除，但软骨损伤面仍然较粗糙，而且处理面积相对较大，对周围正常软骨组织造成一定程度的破坏。研究发现电动刨削方法可能引起软骨组织去除过多、处理面积过大、表面粗糙、遗留裂隙和不稳定、继发软骨剥脱等不良结果[3]。关节镜下射频气化技术是运用射频能量为基础，首先使射频探头与组织间的传导性液体转换成电离蒸汽层，其中的带电粒子可使探头周围组织细胞发生分子裂解，使有机分子直接气化为氧、氮等气体分子，从而达到切除作用[4]。射频气化时温度仅为40－70℃左右，属于低温切除，而且气化反应只发生于目标组织的表层，所以对周围组织的热损伤较小，因此在软骨损伤处理中具有独特优势。射频气化能使损伤区与正常区平滑连接，并将损伤软骨的边缘修整出光滑坡度，避免术后反应性疼痛及继发性损伤。本组病例软骨损伤处经射频气化处理，关节镜直视下对损伤软骨进行修整、消融、裂隙边缘成形，处理后观察软骨面变的平滑，软骨固定，裂隙经处理后平整，边缘无翘起。而且气化棒较通常的刨削器械更为精细，可进入普通关节镜器械较难达到的部位，例如关节间隙后方部位、髌股关节面间隙，扩大了手术范围。其射频头与软骨接触面相对精确、易控，不易对周围正常软骨组织造成破坏。笔者认为，尽管射频治疗技术属于低温治疗，在临床使用中仍应采取各种措施尽量避免可能产生的热量损伤[5，6]。术中保持持续充分的灌洗液水流可有效避免软骨细胞受到高温损伤，必要时可采用持续加压泵水流，同时应避免同一部位过长时间采用射频处理，防止局部高温形成。多数学者认为只要适应症及治疗方法选择得当，关节镜下射频治疗不会引起医源性软骨损伤及软骨下骨坏死[7，8]。与刨削清理术比较，射频汽化仪治疗急性软骨损伤操作方便，可以更加有效恢复关节面平整性，对周围正常软骨组织损伤小，有效减轻疼痛，改善关节功能。

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