PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折疗效分析

辽宁省铁岭市西丰县第一医院（112400） 崔玉岩 杜学琛 孙红伟

我院自2008年5月至2011年2月用加长防旋股骨近端髓内钉（PFNA）内固定治疗17例老年人股骨粗隆间骨折，取得良好的效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组17例，男12例，女5例。年龄62～84岁，平均70岁。受伤原因：交通伤2例，摔伤15例。左侧10例，右侧7例。骨折按Evans分型：IIA型12例，IIB型5例，均为闭合性骨折。术前合并心血管系统疾病4例（主要为高血压、冠心病），糖尿病1例，合并明显骨质疏松症3例，合并其他骨折的2例。

1.2 手术方法 患者入院后即行皮牵引或胫骨结节牵引，牵引期间完善各项检查，积极治疗内科合并症，病情稳定后行手术治疗。8例采用连续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉5例，全麻4例。患者仰卧于骨科牵引手术床上，健肢外展，患肢保持10°～15°内收，患足内旋以矫正前倾角。牵引闭合复位，C型臂X线机透视复位成功后，取股骨粗隆顶点上方3～5cm沿股骨干方向向近侧做纵行切口3～5cm，自大粗隆中前1/3交界处的顶点分开臀中肌，作为进针点，插入导针。C型臂X线机透视下见导针位于髓腔内，用空心钻头顺导针钻开股骨皮质，将PFNA主针沿导针插入股骨近端髓腔内，在透视下调整主针的插入深度，深度合适后调整前倾角，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈打入导针1枚，到达股骨头关节面下5～10mm的位置，正位透视导针位于股骨颈中轴线或稍偏下方，侧位透视下导针位于股骨颈中心区，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿导针方向打入螺旋刀片，在定位器引导下打入远端2枚锁钉，取下定位器，最后拧入尾帽，冲洗关闭切口。因切口小，损伤小，一般不放置引流管。

1.3 术后处理 术后应用抗生素1～3天，预防性应用低分子肝素钙1周，术后第1天进行股四头肌、小腿三头肌等长舒缩锻炼，第3天进行髋膝关节功能锻炼，根据骨折类型和复位情况决定患肢不负重或部分负重的时间。出院后每月复诊1次X线片，待骨折临床愈合后完全负重。

2 结 果

本组手术时间为50～110分钟，平均70分钟。术中出血量110～300mL，平均180mL，所有患者获得8～24个月随访，平均10个月。骨折临床愈合时间为9～15周，平均14周。无脂肪栓塞、感染深静脉血栓形成、髋内翻、旋转畸形等并发症。住院期间无1例死亡。按照Harris评分：优10例，良4例，可3例，优良率为82.3%。

3 讨 论

3.1 PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折的优点 股骨粗隆间骨折是股骨近端常见的骨折之一，常见于老年人，多与骨质疏松有关，多为生活伤所致，若未及时有效地治疗，极易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症。传统的非手术治疗需要长期卧床，易发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重并发症，病死率较高，目前多主张手术治疗。PFNA是AO/ASIF对股骨近端髓内钉（PFN）进行改进而成，它用1枚螺旋刀片取代了PFN的2枚螺钉。解锁状态下的螺旋刀片的刀头可以自由旋转，拧紧尾部的螺帽即可锁定螺旋刀片，螺旋刀片在打入过程中是挤压骨质自由进入，没有施加旋转的力量，能更好地防止骨折的复位丢失。骨挤压技术与传统的螺钉植入技术相比，其优点在于不会因钻孔、攻丝而破坏大量股骨头及股骨颈内的骨质而是将骨质挤压到螺旋刀片置入部位的周围。这样可以增加内置物周围的初始骨密度和骨量，提高了螺旋刀片的锚合力，同时利用挤压的骨组织在力学上的回弹效应，增加螺旋刀片和骨的接触面积。生物力学实验已经证实[1]，螺旋刀片旋转翼和骨宽大的接触面积能够提供更理想的成角和旋转稳定性，产生更强的支持力，改善固定的整体稳定性。另外，刀片只能沿主钉滑动，在完成骨折端加压的同时利于骨折愈合，对于稳定或不稳定骨折均能达到良好的固定目的，尤其适用于不稳定、粉碎性、骨质疏松程度偏重的股骨粗隆间骨折。本组治疗结果也显示，PFNA是一种具有操作相对简单、手术时间短、出血少、并发症少的微创手术方式。但对于有严重分离、复位困难的严重粉碎性股骨粗隆间骨折则不适用[2]，因为PFNA在骨折处的加压作用只能依靠锁定螺旋刀片来完成，相比DHS加压幅度有限。

3.2 手术要点 1）手术开始前先闭合复位骨折，并要保证骨折端的稳定。可在手术牵引床上复位，若是不能完全复位，可在C型臂X线机透视下，经髋部前方骨折近端打入1枚克氏针，进行撬拨复位，复位后固定好折端后拔出克氏针，避免暴力及骨折再次移位。2）选择切口与进针点。保持患肢轻度内收情况下，在股骨粗隆顶点上方3～5cm沿股骨干方向向近侧做纵行切口。进针点选择股骨大粗隆顶点的中心或稍偏前。3）髓内钉的选择。依据术前X线片测量的股骨髓腔大小和颈干角角度选择匹配的主钉，不需要扩髓。对于合并股骨粗隆下骨折的可选用长度24cm髓内钉，其他一般选择20cm。4）螺旋刀片的正确位置应处于股骨头颈的中下半部分，在正位上不可紧压股骨距，否则打入困难，长度应选择合适，尖端要求位于软骨下1cm以内。5）螺旋刀片只能在解锁状态下轻轻敲入，锁定状态下的螺旋刀片头不能自由旋转，强行打入会造成骨质的极大损害。

[1] Ito K，Hungerbuhler R，Wahl D，et al.Improved intramedullary nail interlocking in osteporotic bone[J].J Orthop Trauma，2001，15：192

[2] 石波，王军，康斌，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的回顾性分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（10）：909