老年上消化道急性穿孔25例诊治体会

山西省高平市人民医院（048400） 王国梁

我院2005年10月～2010年10月共收治25例老年上消化道穿孔患者，现将诊治体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例中男19例，女6例。平均年龄65岁，70岁以上8例。25例中十二指肠球部溃疡20例（80%），胃癌穿孔4例（16%），脑梗死偏瘫合并消化道穿孔1例（4%）。合并心血管疾病15例，慢性肺部疾病8例，糖尿病8例，肝病3例，脑梗死偏瘫1例。同时合并2种以上疾病者8例。

1.2 临床表现 既往有胃、十二指肠溃疡病史18例，发病前均有不同程度的上腹部疼痛，但9例无确切的突发性上腹部疼痛史或仅有很轻微的腹膜刺激征，血白细胞＜10×109/L的15例，而板状腹明显伴有膈下游离气体者仅8例，术前行腹腔穿刺16例，阳性体征者8例。

2 结 果

25例中23例手术患者均按期出院，未出现近期并发症。4例胃恶性肿瘤穿孔中（术中冰冻切片回报为恶性），2例因肿瘤广泛侵犯周围组织，仅行局部切除修补术（1例术后出现消化道出血，多脏器功能衰竭等并发症死亡，1例修补手术后，2个月后行择期根治手术，6个月后死亡），2例行姑息性胃大部分切除术，术后积极内科治疗未出现明显并发症。20例十二指肠球部溃疡穿孔者，2例术后1年死于其他疾病，余18例经过内科治疗，生活质量良好，2年内未出现再次穿孔。

3 讨 论

上消化道急性穿孔发病突然，程度较剧烈，腹膜炎体征明显，诊断一般不难，但由于老年人各脏器的功能减退，对有害物质的刺激反应能力差。所以，发生穿孔时症状不典型，往往病情较重时，患者不一定出现典型的腹膜炎体征，血白细胞及中性粒细胞不一定增高，常给患者本身产生一定的错觉，导致就诊晚[1]。本组患者在6小时内就诊的仅1例（4%），远低于青壮年急腹症的及时就诊率，有1例于80小时后就诊，终因严重中毒性休克抢救无效死亡。

老年上消化道溃疡穿孔并发症多，病死率高。本组25例中23例出现并发症，有8例同时合并几种并发症。25例患者中1例于术前因就诊延迟死于中毒性休克，还有1例术后出现消化道出血，多脏器功能衰竭等并发症死亡。1例行择期根治手术后6个月死亡。2例术后1年内死于不同原因的疾病，病死率为20%。

胃癌穿孔是胃癌后期严重的并发症，其发生率较良性穿孔低，但因患者一般情况差，穿孔灶大，肿瘤恶性程度高并多已伴腹腔广泛种植等特点，所以其预后差，病死率高，治疗上以抢救生命为关键，对就诊及时，一般情况较好，肿瘤尚可切除者，原则上行根治术[2]，否则只行病灶切除修补术或姑息性胃大部分切除术。本组局部切除修补术2例，姑息性胃大部分切除2例。

老年上消化道穿孔一旦确诊，只要情况允许应立即手术，老年消化道穿孔有自身的特点，因此手术应以简单、有效、安全为原则。近年来随着消化性溃疡治疗药物的进展，溃疡病治愈率已达90%以上[3]，手术治疗消化性溃疡穿孔只需治疗并发症而不需胃大部分切除已无争议[4]。溃疡穿孔单纯修补术是最早用于溃疡穿孔的术式，至今仍较广泛应用[5]，本组手术24例单纯修补20例（80%），治疗效果较好。胃大部分切除术要严格掌握其适应证，以防术后吻合口出血，瘘的发生。

[1] 卢文新，陈鸿昌，范东.老年胃十二指肠溃疡急性穿孔78例外科治疗体会[J].中国医师进修杂志，2006，29（6）：45

[2] 李伟华，刘正升，许永峰，等.胃癌急性穿孔27例诊治体会[J].中国实用外科杂志，2000，20（7）：417

[3] 陈荣.洛赛克治疗消化性溃疡的临床分析[J].右江医学，2002，30（6）：493

[4] Mouret P，Francois Y，Vignal J，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg，1990，77（9）：1006

[5] 郑扶民.胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗[J].普外临床，1989，4（3）：129