带蒂髂胫束加垫股四头肌成形术治疗膝关节伸直畸形18例分析

广西防城港市防城区人民医院（538021） 凌世娟

股四头肌可由于切割、绞轧或爆炸伤而完全或部分断裂，亦可由于上述创伤或挫伤、灼伤、股骨骨折、膝部骨折及手术等不同原因造成股四头肌的纤维化、瘢痕、粘连，引起膝伸直性僵硬。股四头肌形成术是有效治疗手段。但术后由于血肿形成等原因，导致股直肌重新与股骨粘连，影响治疗效果。我们从2007年1月至2011年12月，对18例患者行股四头肌成形术，并用带蒂髂胫束隔开股直肌和股骨干。术后随访18例，获得满意疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男11例，女7例。年龄19～45岁。病因：股骨中下段骨折内固定术后11例，股骨髁部骨折术后6例，髌骨骨折术后1例。膝关节伸直畸形时间，最长1年6个月，最短6个月，平均1年。术前膝关节活动度5°～40°，平均为18°。

1.2 诊断标准 参照国家中医药管理局1995年颁布的《中医病症诊断疗效标准》[1]拟定。

2 治疗方法

患者采用硬膜外麻醉，大腿中部前侧起绕髌骨外侧至胫骨结节“s”形切口。切开皮肤、皮下组织，游离出大腿外侧髂胫束及前侧深筋膜。将股直肌与股外侧肌游离，股直肌下显露股中间肌，探查股中间肌及髌上囊，松解粘连。股中间肌硬化则将其切除。再分开髌骨与股骨髁之间的粘连，术中逐渐屈曲膝关节，松解关节内粘连，直到110°以上。把所游离的髂胫束及大腿前深筋膜于近端切断，远端带蒂，大小以能推移覆盖股骨干表面为标准。推移髂胫束覆盖于股骨干表面，并与周围软组织缝合固定。电刀充分止血。股直肌下放置胶管做术后负压引流。分层缝合切口。术后屈膝90°～110°位长腿石膏托外固定。术后2～4天拔除引流管，每天拆除石膏托于CPM上活动膝关节约5小时。锻炼膝关节后，仍予石膏托固定，屈膝90°～110°位石膏托与伸直位石膏托每隔6天交替使用。

3 治疗效果

手术18例，随访18例，随访时间最长18个月，最短8个月，平均随访13个月。术后膝关节功能明显改善，关节活动度最大增加至125°，最小增加至95°，平均为105°。

4 讨 论

伸直型膝关节僵硬是因下肢骨折、感染、滑膜病变和手术创伤等引起出血、渗出及膝关节长期制动后，使血液淋巴循环瘀滞，组织出现水肿渗出，导致浆纤维蛋白等停留于组织间隙，形成一种粘连物。粘连物可使组织收缩形成疤痕，致关节强直。创伤后关节局部产生早期创伤反应，关节腔内、关节组织间及软组织与骨髂间发生粘连、疤痕，甚至异常骨质增生，从而影响膝关节伸屈，加之手术创伤使关节组织粘连疤痕形成，都会直接影响膝关节的活动[2]。患者表现为股四头肌萎缩，股中间肌和关节囊纤维化、股胫关节及股中间肌与股骨之间纤维性粘连。18例患者术后发现，病程较长者关节软骨无光泽，边缘毛糙，而且股四头肌萎缩，肌力下降，术后功能恢复差，膝关节活动度低于100°。所以认为手术不宜太迟，一般以膝关节僵硬锻炼屈伸半年，无效者即行手术为宜。

行股四头肌成形术，创面大，渗血多，很容易形成新的粘连，用髂胫束将手术剥离后的股直肌与股骨干隔开，可明显减少粘连的再次发生。如使用硅胶膜隔开，则需要第2次手术取出[3]。髂胫束为自身物质，并带蒂保持血运，不会发生坏死及排斥反应等现象。髂胫束未能衬垫的部位及关节内术后仍可能产生新的粘连。故术后功能锻炼是确保膝关节功能恢复的关键。术后早期使用CPM可促进局部的血液循环，以利消肿，可防止关节内外的粘连[4]。屈膝90°～110°位石膏托与伸直位石膏托每隔6天交替使用，避免膝关节长时间处于单一体位，减少粘连的发生。

根据我们的经验，使用带蒂髂胫束加垫股四头肌成形术后治疗膝关节伸直畸形较单行股四头肌成形术治疗显著，有效解决术后再次粘连现象。并注意悬着手术时间，术后功能锻炼，伸膝位与屈膝位石膏托交替使用，术后膝关节活动度可达100°以上，提高了患者的生活质量。

[1] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：

[2] 郝桂芹，周学荣，王玉，等.CPM在下肢术后康复中的应用[J].滨州医学院学报，1999，4（22）：360

[3] 王鹏建，叶映祥，屈玉琛，等.伸膝装置粘连松解硅胶膜置入术31例观察[J].骨与关节损伤杂志，1996，2：72

[4] 隆文君.CPM 在骨科临床中的应用[J].中外医学研究，2011，9（28）：147