胱抑素C联合尿微量白蛋白在高血压肾病诊断价值

鲁 彦 袁秀梅 李德红 王善刚 黄 玮 张文敬

胱抑素C(cystatin C，Cys C)是13kDa半胱氨酸蛋白酶抑制剂胱抑素超家族低分子量成员，由有核的细胞恒速合成。Cys C能自由穿过肾小球，但不被重吸收。尽管Cys C能够被肾小管代谢，但基本不影响Cys C作为尿液检验的测定。最近的研究表明，Cys C的水平与性别、身高和体重指数密切相关。多年的临床研究证实Cys C是比Cr更好的反映肾小球滤过率的指标［1］。尿微量白蛋白(microalbumin，mALB)是反映糖尿病早期肾损伤的重要指标，24h尿mALB定量测定时检测肾脏早期损害的金标准［2］。但24h尿mALB由于患者留取标本困难，临床操作难，因此使用受到限制。单次晨尿、随机尿mALB可以作为早期肾脏疾病的筛查试验，但不能替代24h尿mALB定量。尽管Cys C和mALB在诊断肾脏疾病中都具有一定的优越性，但几个指标结合后是否能够提高检验敏感性，目前鲜有报道。

材料与方法

1．研究对象:甘肃省人民医院2010年1～12月门诊高血压患者38名，男性24名，女性14名，平均年龄55．8±14．4岁;38名高血压患者中，25名患者单纯性高血压患者，13名合并高血压肾病。单纯性高血压和高血压合并肾病诊断标准符合《中华高血压防治指南》(2010版)。43名正常对照来自于2010年甘肃省人民医院体检老干部，其中男性28名，女性15名，平均年龄55．0±14．3岁。高血压组和对照组之间性别、年龄时间没有统计学差异。

2．研究方法:血清Cr检测采用酶法，试剂由DiaSys公司提供;血清Cys C检测采用免疫比浊法，试剂由北京九强公司提供。Cr和Cys C检测仪器为奥林巴斯Au5400全自动生化分析仪。尿mALB检测采用免疫透射比浊法，试剂由DiaSys公司提供，检测设备为德灵BN－Ⅱ全自动特种蛋白分析仪。

3．统计学方法:高血压组和对照组之间检测指标比较数据先经正态性检验和方差齐性检验。其中血清Cr数据符合正态分布和方差齐性，两组间的检验用进行t检验;Cys C、尿mALB和血β－MG数据不符合正态分布，做秩和检验。率检验采取R×C列联表卡方检验。p＜0．05为有统计学意义。4个指标诊断高血压肾病之间有无区别采用判别分析。

结 果

1．高血压患者和正常对照组 Cys C、血清 Cr、尿mALB之间的差异:经比较，正常人血Cr水平为5～106μmol/L，高血压患者血 Cr(t=2．81)和 Cys(秩和=984．5，U=318．5)显著高于正常对照组(P ＜0.01)。血Cys C 正常值水平为0．65 ～1．40mg/L，高血压患者血CysC显著高于正常对照组(秩和=984.5，U=318．5，P ＜0．01)。正常情况下，尿 mALB 低于20mg/L，高血压患者和正常对照组比较尿mALB无统计学差异(秩和 =1184．5，U=583．5，P=0．475)。

2．Cys C和血Cr、尿mALB诊断高血压肾病中的判别分析:经典型判别方差分析检验，典型相关系数为0．446，Wilks 的 λ 值 0．801，卡方值 6．67，P ＜0.05，认为4个指标在诊断高血压肾病中没有统计学意义(p＜0．05)。通过标准化的典型判别式函数系数判断，胱抑素C在诊断高血压肾病中的标准化系数为0．83，对高血压肾病的判断作用优于其他指标。

图1 典型性判断分析检验Cr、Cys C和mALB标准化系数

3．Cys C联合血Cr、尿mALB或β－MG诊断高血压:34名高血压患者中，单项检测指标血Cys C高于正常水平的率最高，其次为尿mALB，最低的是血Cr。血Cys C与血Cr联合诊断阳性率为50%，与β－MG联合诊断阳性率为62%，与尿mALB联合诊断阳性率为79%，经R×C列联表卡方检验，各组之间有显著性差异(p＜0．05)。

表2 Cys C联合血Cr、尿mALB和β－MG检测高血压肾病结果［n(%)］

讨 论

高血压是严重危害人类健康的慢性病之一。我国高血压患者现已超过2亿，成人高血压患病率高达18．8%。更为严重的是，我国高血压控制率仅为6%，远远低于欧美等西方发达国家［3］。由高血压导致的慢性肾病已成为终末期肾病的的第2位常见病因［4］。保护靶器官是高血压治疗的核心。积极有效的控制血压可避免或减轻靶器官的损害，延缓肾功能下降速度，减少终末肾病心血管事件的发生率。Cr、尿蛋白、24h尿蛋白定量是评估高血压肾病的传统诊断指标。但许多临床研究发现，肾病早期尿蛋白常规检查多为阴性;血Cr浓度只有在肾小球滤过率下降到50%以上时才会升高;两个指标的局限性给高血压肾病的早期诊断带来一定的困难［2］。选择mALB能够有效提高高血压肾病早期诊断率，其特异性和敏感度比白蛋白高。通过免疫比浊方法检测24h尿蛋白定量，蛋白超过150mg/24h才能检测蛋白质。特种蛋白分析仪通过免疫透射比浊方法或者通过放射的方法能够在尿蛋白浓度＜150mg/24h是就检出尿中存在微量蛋白质，反映出肾脏功能损伤，因此具有更高的灵敏性。Cys C主要由有核细胞产生，不受炎症的影响，能够自由通过肾小球滤过膜，在肾小管被完全重吸收，这些特点决定了是测定肾小球滤过率的很好的指标［5，6］。颗粒增强透射免疫比浊法和颗粒增强散射免疫比浊法能够使Cys C能通过全自动生化分析仪进行测定，且结果稳定，增加了Cys C的临床使用［7］。Cys C和mALB检测结果高度相关，并与高血压肾病的严重程度相关［8］。由于mALB和Cys C检测价格不低，因此合理选择检验项目对于预测高血压患者是否合并肾病有重要意义。

血Cr是诊断肾功能的传统指标，但血Cr在诊断肾功损伤的时候敏感性比较差，仅仅肾小球滤过率下降到50%才能显著升高。mALB在诊断肾小球率过滤降低时具有较高的敏感性，但随机尿仅能作为筛选的指标，24h mALB留取标本比较困难，患者依从性不好，易受多种因素的影响，影响检验结果。我们的研究显示，高血压组和对照组血Cr有显著性差异;Cys C和mALB高血压组和对照组之间没有显著性差异。但值得注意的是，血Cr数据成正态分布，对照组和高血压组之间差值不大。高血压组血Cr高于正常水平百分率仅有6%。高血压组Cys C和mALB测定数据不成正态分布，高于正常水平的百分率分别为15%和12%，明显高于高血压患者Cr百分率，表明Cys C和mALB能够更早诊断高血压肾小球滤过率下降。判别分析结果也支持这个观点。3个指标标准化系数依次为Cys C＞mALB＞Cr。Cys C在诊断肾小球率过滤降低时标准化系数最高，优于其他3个指标。由于Cys C检测相对而言比较方便，仅需抽一次空腹静脉血就可以检测到需要的结果，和24h尿蛋白定量比较患者依从性好，留取标本简单;和肌酐比较检测阳性率高，因此如果高血压患者平时筛查自己的肾功能是否受损，临床医师可以建议留随机尿，检查mALB，留取标本比较简单方便，没有任何痛苦。如果需要证实自己需要监控自己的肾功能是否受损，可以抽血检测Cys C或者留24h尿液标本。对于高血压肾病患者，为了评价治疗效果，可以选择血Cys C+尿mALB组合，从而大大提高检测阳性率。

1 Shastri S，Katz R，Shlipak MG，et al．Cystatin c and albuminuria as risk factors for development of ckd stage 3:the multi－ethnic study of atherosclerosis(mesa)［J］．Am J Kidney Dis，57(6):832 －840

2 侯振江，牟兆新，周秀艳，等．尿微量白蛋白在糖尿病和高血压肾病早期诊断中的应用［J］．中国实验诊断学，2011，14(9):1389－1392

3 胡春松，胡大一．高血压治疗原则的进展及我国高血压治疗策略的特点与变化［J］．中国中西医结合杂志，2007，27(4):380－382

4 吴锡桂，武阳丰，周北凡，等．我国十组人群高血压发病率及其影响因素［J］．中华医学杂志，1996，76(1):24－29

5 Tian S，Kusano E，Ohara T，et al．Cystatin c measurement and its practical use in patients with various renal diseases［J］．Clin Nephrol，1997，48(2):104 －108

6 Andersen TB，Eskild－Jensen A，Frokiaer J，et al．Measuring glomerular filtration rate in children;can cystatin c replace established methods?A review［J］．Pediatr Nephrol，2009，24(5):929 －941

7 Rodilla E，Costa JA，Perez Lahiguera F，et al．cystatin c and other cardiovascular markers in hypertension［J］．Med Clin(Barc)，2008，130(1):1－5