子宫动脉栓塞术在胎盘前置孕妇中期引产中的价值

王玉环 王剑平 谢爱兰 胡 哲

前置胎盘的发病率为0．18% ～1．18%，随时有大出血的可能，危害性极大［1］。若发生在孕中期(孕周＜28周称胎盘前置状态)，或由于各种原因需要终止妊娠，采取治疗措施往往非常棘手。本研究通过子宫动脉栓塞术联合利凡诺尔羊膜腔注射+米非司酮引产的应用，同时进行对照病例分析，探讨子宫动脉栓塞术在胎盘前置孕妇中期引产中的价值。

资料与方法

1．研究对象:2008年3月～2010年8月，在温州医学院附属第二医院产科通过超声检查确诊胎盘前置状态自愿要求终止妊娠者16例(观察组)，选择同期16例无胎盘前置的中期妊娠需要终止妊娠者(对照组)，两组在术前均向孕妇和家属告知引产风险，签署知情同意书，排除血管栓塞和利凡诺尔羊膜腔注射+米非司酮药物禁忌证后实施引产。

2．引产方法:观察组局麻下取右侧股动脉穿刺点，采用Seldinger技术分别超选择至两侧子宫动脉，用直径1～2mm明胶海绵颗粒与适量造影剂混合，在透视下均匀缓慢注入到子宫动脉主干，明确子宫动脉完全阻塞后，拔鞘压迫止血。术后穿刺点用弹力绷带压迫，同时肢体制动平卧24h。子宫动脉栓塞术后12h无宫缩者在超声引导下行利凡诺尔100mg羊膜腔注射+米非司酮75mg/d，口服2天。对照组予利凡诺尔100mg羊膜腔注射+米非司酮75mg/d，口服2天。

3．术后观察指标和方法:记录临产时间、产程、产妇失血量(按称重法)、术前和产后第2天血常规、恶露持续时间、月经复潮时间，以及发热、下肢疼痛、臀部疼痛等其他栓塞后综合征。产后常规用非激素类药物回乳，预防抗炎治疗3天。若未按时到产后门诊回访者则电话咨询和记录各项观察指标。

4．统计学方法:采用SPSS 14．0进行统计分析，对正态分布的计量资料以均数±标准差)表示，对非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示;定量资料的比较，满足正态性等条件的采用两独立样本t检验，否则采用两独立样本比较的秩和检验，定性资料的比较采用卡方检验，以p＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．观察组中初产妇2例，经产妇14例，完全性胎盘前置状态11例，部分性胎盘前置状态2例，边缘性胎盘前置状态3例，合并瘢痕子宫6例。平均年龄(31．75 ±4．58)岁，平均孕龄(25．04 ±2．92)周。对照组中初产妇2例，经产妇14例，合并瘢痕子宫5例。平均年龄(29．31 ±3．40)岁，平均孕龄(23．93 ±3．28)周。观察组中成功13例(经阴道分娩)，失败3例(中转剖宫取胎)，总成功率达81．25%，见表1。该3例失败者产程中阴道出血平均＞100ml/h，宫口扩张缓慢，在宫口2cm内中转剖宫取胎术。第1例孕25周+5天，边缘性胎盘前置状态，胎盘粘连;第2例孕25周+1天，瘢痕子宫，完全性胎盘前置状态且胎盘附着子宫前壁，胎盘部分植入;第3例孕29周+3天，瘢痕子宫，完全性胎盘前置状态且胎盘附着子宫前壁，患者中途要求剖宫取胎。术中发现子宫胎盘血供较差，胎盘粘连和部分植入者，剥离胎盘无发生凶险性大出血，其余13例均经阴道分娩。对照组均经阴道分娩。

表1 两组中各项观察指标的比较

2．观察组成功病例产妇失血量为50(40～150)ml;对照组失血量为50(50～137．5)ml，两组产妇在失血量比较，差异无统计学意义(P＞0．05)(表1)。

3．观察组成功病例中有4例孕妇子宫动脉栓塞后自然临产，不需要联合利凡诺尔羊膜腔注射。观察组产程时间为522(418～1408)min，长于对照组的383(246～538)min，差异有统计学意义(P ＜0．05)。观察组从血管栓塞到临产时间为(1182．67±837.39)min，对照组的利凡诺羊膜腔注射到临产时间(1779．19 ±1063．35)min，两组之间差异无统计学意义(P ＞0．05)(表 1)。

4．观察组栓塞后综合征主要表现为发热，发生率50%(8/16)，最高体温 39．3℃，下肢痛发生率18.75%(3/16)和臀部疼痛发生率25%(4/16)，对症治疗均缓解。观察组住院日8．0(5～9)天，与对照组5．5(4～7)天比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组恶露持续时间为(20．73±5．83)天，对照组为(21．69±5．37)天，两组间差异无统计学意义(P＞0．05)。观察组月经复潮时间平均为(43．40±7．87)天，对照组(46．75 ±5．58)天，两组间差异无统计学意义(P＞0．05);见表1。观察组有3例分别在产后2、3、5个月妊娠，均足月正常分娩。

讨 论

目前临床中常用的前置胎盘引产方式有:①利凡诺尔羊膜腔注射引产或药物如天花粉引产，经阴道分娩;②剖宫取胎。但以上方法均存在各自的弊端。特别是完全性前置胎盘患者，引产过程中易出现难以控制的大出血，危及产妇生命和健康。经皮选择子宫动脉栓塞术治疗产后出血和子宫肌瘤(腺肌瘤)等保留子宫的方法是近年来介入放射学在妇产科领域的新发展，具有损伤小、止血快，疗效可靠等特点［2，3］。王琳等在前置胎盘大出血进行子宫动脉栓塞术治疗获得成功［4］。本项研究中16例胎盘前置状态孕妇采用经皮选择子宫动脉栓塞术联合利凡诺尔羊膜腔注射+米非司酮引产，成功率达81．25%。分析原因，失败3例集中在孕周较大，且胎盘粘连和胎盘植入的病例。一方面可能随着孕周增大，子宫动脉逐渐增粗扭曲，增加血管栓塞的难度和效果，另一方面可能附着在子宫下段的胎盘妨碍了子宫口的开张。

本观察组采用颗粒直径1～2mm可吸收的新鲜明胶海绵短效栓塞剂，不仅能直接栓塞子宫动脉阻断血流，大大减少了子宫血供，在引产过程中，子宫收缩，宫口扩张，胎盘与子宫壁发生错位，不至于引起子宫大出血，即使是凶险性前置胎盘，剖宫取胎时，也可以减少子宫出血风险，而且血管栓塞后10天内可再通［5］。观察组产妇引产后月经复潮与对照组相似，有3例在术后5个月内妊娠，并已足月分娩，说明子宫动脉栓塞术在中期妊娠胎盘前置引产中的应用，无证据对妇女卵巢功能和生育的影响。

观察组中有4例孕妇行子宫动脉栓塞术后自然临产，不需要联合利凡诺尔羊膜腔注射，避免了利凡诺尔药物引起的不良反应，尤其有利凡诺尔引产禁忌的孕妇多了一种终止妊娠的选择。观察组中13例成功者产程时间长于对照组，这可能是子宫动脉栓塞后子宫缺氧影响子宫收缩强度所致。这与蔡洁等［5］报道不一致。

观察组栓塞后综合征主要表现为发热，发生率50%，下肢疼痛发生率18．75% 和臀部疼痛发生率25%，对症治疗均缓解，无延长住院时间。血管栓塞操作过程中未遇到困难，这可能与所在医院介入科各种介入治疗数量大，以及观察组所有的病例均由介入科专职固定医师操作有关。

综上所述，子宫动脉栓塞术联合利凡诺尔羊膜腔注射在胎盘前置孕妇中期引产中，是一种安全可靠的新方法，值得在有介入专科的医院进行推广。而对于近晚期妊娠的前置胎盘或伴胎盘粘连/植入的孕妇引产，其效果和安全性有待于增加样本数从而进一步的观察。

1 王淑贞．实用妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，2001:365

2 Uchiyama D，Koganemaru M，Abe T，et al．Aterial catheterization and embolization for managerment of emergent or anticipated massive obstetrical hemorrhage［J］．Radiat－ Med，2008，26(4):188 －197

3 Smeets AJ，Nijenhuis RJ，Boekkooi PF，et al．Safety and effectiveness of uterine artery embolization in patients with pedunculated fibroids［J］．J Vasc Interv Radiol，2009，20(9):1172 －1175

4 王琳，常青，江露．动脉栓塞治疗前置胎盘产前出血2例［J］．第三军医大学学报，2006，28(7):667

5 蔡洁，李成学．子宫动脉栓塞术治疗中期妊娠中央性前置胎盘大出血4例分析［J］．中国实用妇科与产科杂志，2004，20(11):689－690