胰激肽原酶联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病显性蛋白尿的临床观察

林丽容 黄明生

糖尿病肾病蛋白尿是糖尿病常见的慢性并发症之一，发生率高，治疗棘手，是糖尿病致残和致死的重要原因之一。笔者于2007年3月-2011年3月以胰激肽原酶联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病显性蛋白尿，疗效满意，现将有关资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部病例均为笔者所在医院内科门诊及住院患者，所有患者均符合1998年WHO糖尿病诊断标准[1]，并发糖尿病肾病，为持续性蛋白尿≥0.5 g/d(排除其他原因引起的蛋白尿)的Ⅱ～Ⅳ期慢性肾病患者。符合纳入标准的共60例，其中治疗组30例，男17例，女13例；年龄40～70岁，平均(55.32±4.21)岁；糖尿病病程6个月～15年，平均(44.35±6.54)个月；伴有高血压者5例，冠心病6例，高脂血症7例；2型糖尿病19例，早期糖尿病肾病4例，临床期糖尿病肾病7例。对照组30例，男18例，女12例；年龄41～70岁，平均(56.38±3.58)岁；糖尿病病程7个月～15.5年，平均(45.36±7.36)个月；伴有高血压者6例，冠心病5例，高脂血症8例；2型糖尿病20例，早期糖尿病肾病5例，临床期糖尿病肾病5例。两组性别、年龄、病程、伴随症等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 治疗组：在对照组的基础上加用胰激肽原酶针，40 IU/次，隔日肌内注射治疗，疗程为4周。并每次服用厄贝沙坦0.3 g，1次/d。对照组：全部病例均严格控制饮食，口服降糖药物或应用胰岛素治疗，使空腹血糖稳定于7 mmol/L左右，糖化血红蛋白稳定于7%左右，餐后2 h血糖控制在7～10 mmol，低盐低脂低蛋白糖尿病饮食，根据病情调脂、降压等对症处理，试验前2个月停止使用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或AngⅡ受体拮抗剂，用其他药将血压控制在125 mm Hg/75 mm Hg左右，血压波动范围为±10 mm Hg，疗程同治疗组。

1.3 观察指标 观察两组治疗前、治疗4周后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白(ALB)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以()表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗4周后24 h尿蛋白定量、血清ALB、BUN、Scr差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组对24 h尿蛋白定量、血清ALB、BUN、Scr改善优于对照组。见表1。

表1 两组治疗前、治疗4周后24 h尿蛋白定量、血清ALB、BUN、Scr比较()

表1 两组治疗前、治疗4周后24 h尿蛋白定量、血清ALB、BUN、Scr比较()

*与治疗前比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05

组别 时间 尿蛋白(g/L)血清ALB(g/L)BUN(μmol/L)Scr(mmol/L)治疗组 治疗前 1.79±0.65 21.23±2.35 9.98±2.11 297.34±14.56治疗后 0.55±0.02*#24.31±1.35*#6.53±1.36*#122.32±12.23*#对照组 治疗前 1.77±0.54 21.33±3.33 9.99±1.21 303.22±15.25治疗后 1.10±0.32* 22.31±3.54* 8.01±1.53* 197.54±2.15*

3 讨论

糖尿病肾病发病率正逐年增高，糖尿病肾病是糖尿病最常见的最严重的微血管并发症之一，是导致终末期肾衰竭的主要病因。蛋白尿贯穿于整个病程，早期表现为微量白蛋白尿，逐渐发展到大量蛋白尿，大量蛋白尿难以控制，最后出现肾衰竭。蛋白尿不仅与糖尿病肾病肾损伤程度密切相关，而且是直接导致肾功能恶化的重要危险因子，也是加重全身机能下降的重要因素。糖尿病肾病蛋白尿的确切病因仍未清楚，但基本是以肾脏血流动力学改变、肾小球滤过屏障异常、多种生长因子、细胞因子、免疫炎症因子异常表达，以及肾小管异常等多个因素综合所致[2]。其主要病理改变为肾小球基底膜增厚，由于患者长期糖代谢紊乱导致整系膜基质增加，肾小球基底膜增厚，膜孔增大，使蛋白尿渗漏排泄增多[3]。肾脏局部肾素-血管紧张素系统(RAS)活性增高与糖尿病肾病发生、发展有着十分密切的关系。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)在促使血压升高的同时，还能直接刺激系膜细胞增殖，诱导转化生长因子β1。(TGFβ1)的产生和纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)的生成，使细胞外基质(ECM)积聚。阻断RAS已成为防治DN的重要手段[4]。

胰激肽原酶在体内将激肽原酶降解成激肽，激活体内激肽系统，扩张动脉壁和毛细血管，改善微循环，恢复肾毛细血管的正常功能，抑制肾小球系膜增生，防止基底膜增厚，降低糖尿病肾病患者的蛋白尿，保护肾功能[5]。厄贝沙坦为AngⅡ受体拮抗剂，其降低尿蛋白、保护肾功能机制不单纯为通过降低血压、减轻了肾小球高压状态，还与以下因素有关[6-7]：改善了肾内血流，改善了肾小球滤过屏障孔径，改善肾小球滤过膜的选择通透性，减少了细胞生长因子和炎症介质产生，减轻了肾脏细胞的增殖和ECM的产生，降低了ECM降解酶抑制物的基因表达，阻滞了系膜细胞的增厚。从用药指南及临床观察来看，胰激肽原酶与AngⅡ受体拮抗剂有协同作用，能共同控制糖尿病肾病肾小球高压，改善肾小球血流动力学，抑制肾小球系膜增生，防止蛋白渗漏排泄。

临床研究也观察到，胰激肽原酶联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病显性蛋白尿，能有效减少患者24 h尿蛋白量，改善血清ALB，改善肾功能。

[1]王海燕，郑法雷，刘玉春，等.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准座谈会纪要[J].中华内科杂志，2003，32(2):131-134.

[2]洪郁芝，徐新鹏，叶迅，等.糖尿病肾病蛋白尿发生机制研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2008，9(11):1011-1012.

[3]符俊祖.低分子肝素钠联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病显性蛋白尿的临床观察[J].广西医学，2009，31(10):1465-1466.

[4]Chnn C N，Critchley J A，Tomlinson B，et a1.Antihepertensive and anti-albuminuric effects of losartan and felodipine[J].Am J Nephrol，2006，17(1):72-80.

[5]刘松华，王艳宁，郭凌坡.胰激肽原酶治疗糖尿病肾病蛋白尿的疗效观察[J].中国医药指南，2009，7(19):91.

[6]王溯溧.厄贝沙坦治疗糖尿病肾病蛋白尿的疗效观察[J].中国健康月刊，2011，30(1):210.

[7]傅海东.厄贝沙坦辅助治疗糖尿病肾病的临床疗效观察[J].中国现代医生，2011，49(5):36-37.