浅谈河口县公立医院改革情况及发展对策

沈育佳

（河口县人民医院，云南 河口 661300）

河口县作为国家级开放口岸，其卫生事业发展状况不仅决定着当地群众能得到医疗服务的水平，在一定程度上还影响着邻国越南对我国政府的看法，有一定的国际影响力。因此，河口县公立医院改革成效又具有更加深远的意义。笔者拟通过对全县公立医院2006年～2010年间建设的状况进行调查，对照公立医院改革试点工作安排，查找影响河口县公立医院改革的深层次问题，并就下一步工作提出建议。

1 河口县公立医院建设现状

公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，承担社会基本医疗服务及公共卫生服务等公益性医疗任务，以非营利性为目的的医疗卫生机构。现以河口县人民医院为例，探讨其改革和发展的情况。

2006年～2010年期间医院职工总人数、固定资产总额、诊疗人次、开放床位数等增长较快；2010年业务收入较2006年增长了121.96%，负债率下降了32.7个百分点；医院业务收支结余从2006年的负数，转变为2010年略有盈余，自身造血机能不断提高；药品收入占业务收入比例逐年下降且较低，“以药养医”现象在县人民医院不明显，符合医改目标；门诊病人单次费用、人均单次住院费用分别增长了64.9%和37.6%。主要原因是为提高医技水平，增添了如CT、DR等医疗设备，开展了如白内障超乳手术、重症医学科、腹腔镜微创手术等新技术、新学科等。费用水平低于或与全省、全州同级医院水平持平，诊疗费用属于正常增长；中央、省、州等财政对医院建设投入力度逐年加大，主要是得益于国家8500亿元的新医改投入政策，用于公立医院的基本建设和县医院能力建设，属于项目经费，需医院积极争取，不属于日常性补助。县级财政对医院的投入水平受到本地财力的限制不可能大幅增长；虽然县财政负担了医院离退休的人员费用，但财政补助占医院总收入比例不到 10%，在职人员收入几乎全部靠提供医疗服务来获取；人力支出占业务支出比例不足30%，不符合现代医院发展需要。总的来说，近5年间医院总体发展态势良好，服务能力不断提升，见表1。

2 存在的问题及原因

表1 2006年～2010年河口县人民医院建设状况

2.1 资源配置机制方面的问题

主要表现在河口县卫生资源配置不合理，效率低下。由于历史原因，河口县属地内有农垦系统医疗机构5家，即云南省农垦总局第三职工医院，以及4个农场医院。虽然在《云南省人民政府办公厅关于印发〈云南省国有企业分离办社会职能工作实施意见〉的通知》（云政办发[2004]40号），《中共云南省委云南省人民政府关于推进农垦改革发展维护垦区稳定的若干意见》（云发[2009]19号文件）等文件中已明确云南省农垦改革的目标任务，确定了将农垦系统医疗机构移交地方，但时至今日也未能完成实际意义上的移交。地方政府在制定本地的区域医疗规划时受诸多因素影响无法达成当地医疗资源的统一整合，但由于条块分割的医疗资源状况，要想进行整合又很难实现,使得医疗资源的配置不均阻碍了全县卫生事业的发展。

较为突出的表现在县城有两家规模相当，但发展后劲又均有欠缺的医院，即县人民医院和云南省农垦总局第三职工医院，由于缺乏统一规划管理，造成了2家医院重复建设、医疗设备使用效率不饱和，换句话说两家医院均“吃不饱”，导致本地医院二级学科发展迟缓，全县卫生技术服务能力满足不了人民群众的健康需求。一方面，是医疗资源的重复；另一方面，又是医院发展的滞后，因此医疗资源的分配对县级地区显得尤为重要。

2.2 补偿机制

2.2.1 医保支付制度不合理

医保部门拥有检查医院业务收入、诊疗行为，据此考核医院业绩对医院拒付医保费用甚至罚款的权力，但未对医保部门审核、拨付流程及时限做约束。由非临床专业人员来考核“诊疗过程”这种专业性极强的工作，其中主观因素是显而易见的，医疗机构与医保机构显然是不平等的供需双方。从国家8500亿的医改投入去向不难看出，2/3都是投向需方，随着医保覆盖率和保障水平的提高，医保已经成为医疗服务购买中举足轻重的第三方购买者，特别是对于县级医院来说，各类医保病人已经成为了病源主流。

河口县实行的是按服务项目支付的后付制，出院病人结算只需缴清自付部分，其余由医院按月与医保机构结算，但医保结算金一般要拖欠3个月，有时达5个月，给医院流动资金造成了很大的压力。近年来，随着水电费、垃圾处理费的不断上涨、人员工资水平的上调、各种材料价格上涨等，医院运营成本越来越高，医保机构的欠款行为，更是恶化了医院的财务管理。按“项目付费”的支付方式，还容易诱导医院提供数量更多、价格更高的医疗服务，促使了医疗费用的不合理增长。医保支付制度的不合理，在一定程度上已经成为了全县公立医院改革的羁绊。

2.2.2 各类医保政策不统一

医保政策的不一致既增加了医务人员额外的工作量，又增加了医院的运营成本。目前，河口县人医院面对的国家医疗保障病人有三种，即城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗，不同医保病人的报销政策不同，如药品报销目录不同，特殊检查申请项目不同，自费项目不同等，医生不仅要为病人提供专业技术服务，还要熟记各种医保政策做好解释工作，增大了工作量。同时，三类医疗保障体系要求医院购买不同的医保软件程序并支付网络服务维护费等，而且软件价格、维护费收取标准，医院无权商谈，对医院来说实属重复支出，加大了医院负担。

2.3 运行机制的问题

2.3.1 地方改革配套政策可操作性不强

县级医改政策应是按照中央、省、州等上级政策精神要求，结合本地实际情况制定出来的，换句话说应该具有很强的可操作性。然而，现实却不然。以河口县2010年7月出台实行的《关于深化公立医院改革试点工作的实施意见》中，“改革公立医院运行机制”中提到的“扩大公立医院自主权……设立院长奖励基金，按年度对公立医院院长进行目标责任考核并兑现奖惩。”但文中未能进一步明确院长奖励基金怎样设立？怎样使用？这使得具有创新性的改革无法实现。在“改革公立医院补偿机制”中提到的“合理调整医疗服务价格……”，但按照现行的行政管理体制，县级是无权调整和制定医疗服务价格的，因此，也无法落到实处。

现阶段，部分领导干部存在“不求有功、但求无过”的保守思想，只想平平安安，而不愿意主动投入到改革工作中去。各部门协作意识不强，在人事和分配制度、价格调整等方面政策过于死板，同级卫生部门协调力度较弱，其他各有关部门只对本系统上一级部门负责，任何工作都要有本系统州级的文件才实施，不愿也不敢出台适合本地发展的政策。在这种情形下显然不利于公立医院改革的推进。

2.3.2 政策执行者的积极性不高

在国务院颁布实施的《2011年公立医院改革试点工作安排》，第五项工作“充分调动医务人员积极性”内容中约有720余字数，约占全文10%，从六个方面提出了具体的工作措施。作为公立医院改革的主力军——医务人员对改革的积极性在一定程度上决定了改革的成效是否达到预期的目标。但现实中，由于这六个方面的问题未能很好落实，使得医务人员，甚至医院院长对公立医院改革的积极性都不高。如《工作安排》中提出的“完善公立医院人事和收入分配制度。提高临床一线护士和医师工资待遇水平……”。事实上，医院属于事业单位，“人事和收入分配制度”是由县人事局和财政局来掌握，2011年实行的事业单位绩效工资后，上级文件核定的绩效工资总额远远低于医院实际发放水平，若严格执行，医务人员的总体收入将会大幅下滑，严重影响了大家的工作积极性；若不严格执行，又有违政策要求，其风险就要由医院法人来承担，这又影响了院长的积极性。

众所周知，医生作为一项高风险、高强度的职业，是一个在世界范围内都是有着较高收入的群体。但是，目前中国医务人员的收入远没有体现其技术含量和所承担的风险。医务人员对工作的满意度决定着其工作积极性和工作效率，刘芳等[1]调查结果显示，医院中的医护人员普遍认为薪酬水平与期望存在较大的差距，对社会地位评价和职业风险评价的满意度均较低，许多医务人员反映难以得到患者的认同和理解；医疗纠纷、医闹事件等导致了他们对自身的人身安全的担忧。薛睿等[2]的调查结果也显示，医院工作人员对报酬和福利待遇最不满意。另报道[3]也得出了类似结果。收入待遇低、执业环境差、扭曲的社会地位等都不利于调动医务人员积极性。

2.4 专技人才匮乏

人才是医院发展的核心动力。当前，专技人员，特别是临床医师引进难、培养周期长、留住人才难的问题，成为了县医院科学发展道路上的瓶颈，也是公立医院改革亟待解决的问题。近年来，各地各级医院都呈迅猛扩张态势，医学专技人员的需求量猛增。加上河口县地处边疆边境，气候条件恶劣、本地生活消费水平较高，而待遇水平又不高等因素。虽然人才引进政策逐渐优惠，但仍无法缓解人才匮乏问题的加剧。这一现象，在县级医院尤为严重，特别是边疆县就更为突出。主要原因，一是人事制度的限制，不经过统一招考的医务人员是无法录用；招考时间、名额、人员条件过于刻板教条，医院意见力度较弱 ；二是人员待遇过低，无法满足现代人生活需求。

3 县医院发展对策

3.1 改变观念，创新思维，提高领导者决策水平

“思想是行动的先导”，任何改革创新必须有创新思维在先。河口县公立医院改革试点中，要制定和实施切合实际的方案、政策，是一项复杂的领导实践活动。它需要运用市场经济理论，了解医疗专业性质，还需要领导具有创新思维的能力。因此，决策者必须加强学习相关知识，亲自深入基层调研，虚心听取各方面意见，找准问题症结，形成操作性强的改革方案。县政府作为医改的主要推动者，必须坚定改革的信念不动摇。勇于承受改革带来的阵痛，坚持不解的支持奋战在一线的工作人员，正确理性的看待改革过程中可能带来的新问题。如在实现全县区域卫生规划，优化医疗资源的过程中，有可能出现对部分医疗机构的合并、转型，对卫生人力资源进行优胜劣汰的重新组合而影响到个人利益，由此引起个别人的不满情绪，相关部门应正确对待，帮助改革一线工作人员做好疏导工作。

3.2 探索县级公立医院改革新途径

3.2.1 进一步完善政府补偿机制和公立医院运行机制改革

公立医院改革不仅仅是卫生部门的改革，而是一项系统的工作，需要发改、人事、财政等相关部门的共同参与，特别是医院的人事和分配制度改革，需要多部门给予必要的政策支持。首先，县政府需出台切实可行的、有利于调动医务人员积极性的医院绩效工资分配政策。有研究表明，医院是服务机构，它的人力成本应该占60%以上[4]。而县医院的人力支出占业务支出不足30%，人员收入水平较低。在事业单位绩效工资改革中，政府可通过对医院工资总量进行控制。但由于卫生行业的特殊性，在调控时要与国内生产总值、物价指数、同级医院医务人员收入水平以及专科化程度挂钩，确保医务人员收入不低于全州同级医院水平，高于本地公务员2至3倍。

其次，加快对医保支付制度的改革，加大对医保部门的考核力度，将医保资金拨付性纳入考核内容，促进供需双方的平等；改革医保支付方式，实行按人头付费预付制，根据上一年住院患者的次均费用，结合地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准，按照约定服务人数预先偿付医疗服务费用，即可促使医院自觉采取措施控制费用，又可解决拖欠医保费造成的资金压力。

第三，实行“三保合一”，将城镇职工医保、居民医保、新型农村合作医疗统一管理，通过设定不同的报销比例来区分不同类型的医疗保障即可。因为，目前政府提供的无论何种医疗保障，都只属于基本医疗保障水平，不能因为病人的“身份”不同，药品报销目录、特殊检查申请项目、自费项目等就不同，医院提供的服务就要有区别。这样，既可以减轻医生额外的工作量，又可降低医院成本，还可以提高政府行政效率，减少行政管理成本。

第四，改善人才引进机制。拓宽进人渠道，对于特需人才，如有执业医师资格证书且有临床经验的医生，可采用从全州、省范围内选调方式来引进。

总之，通过卫生、财政、人事，医保等部门协同作战，进一步改革政府补偿和运行机制，才能真正做到在保持医院公益性的同时、在不损害老百姓利益的情况下，使医务人员的价值得到体现。

3.2.2 构建县乡医疗机构一体化紧密协作机制

实行县人民医院托管乡镇卫生院。由县人民医院对5个乡镇卫生院实行人、财、物的统一管理，有利于实现医疗资源的共享；有利于乡镇卫生院医疗技术的提升；有利于解决乡镇卫生院人员不足的问题；也有利于提高乡镇卫生院的管理水平。卫生行政主管部门还可从现在即要“管”又要“办”的怪圈里脱出来，集中精力抓好行业监管工作。因为，由于目前各乡镇卫生院的自身建设发展能力较弱，争取建设项目、提升技术水平、工作人员不足等问题都要靠卫生局来解决。

3.2.3 以农垦系统属地化管理为契机，重新优化整合全县卫生资源

兼并重组是资源优化的趋势，将农垦三医院与县人民医院合并，加强专科建设，加快医疗设备更新，提高医疗设备使用率，在短时间内提升全县整体医疗服务水平；不断创新，打造技术服务品牌，充分发挥区位优势，吸引境外卫生资源，树立国门医院新形象，将县人民医院打造成为具有省内先进技术的口岸名院。将各个农场医院转型为社区卫生服务中心（站），加强卫生服务网底建设，提高基本公共卫生服务能力，以保证基本公共卫生服务的公平性和可及性，最终促进医疗卫生事业的长足发展。

[1]刘 芳,罗 力,舒 蝶.医疗卫生人员的工作满意度现状调查和比较研究[J].中国医院管理,2011,(7):20-22.

[2]薛 睿,袁士宗,王 庆.医院员工满意度调查及影响因素研究[J].解放军医院管理杂志,2005,(3):245-246.

[3]王丽红.常熟市医务人员工作满意度研究[D].上海:上海交通大学,2007:46.

[4]王 风,冯 蕾.撬起医生积极性[J].中国医院院长,2011,(5):59.