新医改背景下乡镇卫生院功能定位的思考

孟润堂 ，朱国军，龚文举 ，刘 冰

（1.湖北医药学院卫生管理与卫生事业发展研究中心，湖北 十堰 442000；2.十堰市铁建医院，湖北 十堰442000；3.十堰市卫生局，湖北 十堰 442000）

乡镇卫生院作为三级农村医疗预防保健网中的枢纽，在保障农村居民健康和农村公共卫生建设方面发挥着举足轻重的作用[1]。近年来，随着“新农合”和基本药物制度等一系列重大的基本公共卫生服务项目的实施，加之各类突发公共卫生事件和食品安全事件频发，使乡镇卫生院承担的任务日益繁重，服务功能多元化和细化的调整显得愈发迫切。尤其是随着我国城乡统筹发展，农牧区经济结构、产业规模和分配方式的转换，带动了乡镇卫生院的补偿机制、管理体制和运营机制的转变。新医改背景下亟需对乡镇卫生院的功能进行明确、调整和定位。

1 新医改背景下乡镇卫生院的功能定位

2011年是新医改方案执行的第三年，“看病难、看病贵”等关乎老百姓切身利益的问题没有得到明显解决。新医改方案将乡镇卫生院功能予以重新归位，恢复和巩固乡镇卫生院社区公共卫生服务中心的地位，着重强调了在农村卫生事业中应该强化政府职能，并明确了要深化内部管理和运行机制改革[2]。

当前，我国卫生人力资源素质相对偏低，学历结构配置不合理，卫生资源配置城乡两级分化，地域间不平衡，对卫生资源利用效益及服务质量产生很大影响[3]。医改重点包括公立医院公益性的回归及乡镇卫生院社区卫生服务的加强，必将极大地推动乡镇卫生院的角色转变。依照社区卫生服务功能的定位，乡镇卫生院在政府主导、农村居民参与以及县级卫生机构指导下，以乡镇卫生院的资源为基础，以农村居民需求为导向，以妇女、儿童等弱势人群为重点，为全体居民提供融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育的服务。乡镇卫生院应该具备基本医疗、预防保健、卫生行政管理3种职能，但长期以来，相当多的卫生院把功能仅定位在医疗功能上[4]。依据卫生服务“城乡一体化”的发展目标，结合城市卫生服务系统由“医院为主体”模式向以“社区为主体”模式的转变趋势及乡镇卫生院的资源配置情况及地域特点，未来我国农村卫生系统虽然保持县-乡镇-村三级网络模式，但各级机构的职责更加明确，其中，县级医疗机构作为农村主要的医院资源为农民提供服务，乡镇卫生院承担着社区的职能，是“城乡一体化”农村卫生体系建设的核心,其功能的落实水平将直接影响农村卫生系统的整体效能[5]。总之，应该坚持“城乡一体化”和新型农村合作医疗并行，从维护其公益性和增强发展活力的角度，明确提出转型时期推进乡镇卫生院改革必须坚持政府主导，以维护其公益性为根本出发点，不断强化乡镇卫生院的功能定位，到2011年底实现基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，切实缓解“看病难、看病贵”问题，以最终实现新医改“城乡统筹，全民覆盖”的目标[2,6]。

2 乡镇卫生院发展现状及存在的问题

2.1 资源配置不足导致服务水平较低

2.1.1 人力资源技术水平较低

乡镇卫生院卫生技术人员数量虽然有所增加，但医生和护士所占比例较县及县以上医院明显偏小。而且技术人员的学历水平明显偏低，中专及以下学历人员2005年超过75%，2009年占60%以上，这将对农村卫生服务的质量产生较大的影响，见表1。

表1 2005年与2009年我国卫生技术人员学历构成情况比较(%)

2.1.2 乡镇卫生院机构减少，床位、人员增加

至2009年年底，全国3.42万个乡镇共设3.8万个乡镇卫生院，床位93.3万张，卫生人员113.1万人，其中卫生技术人员95.0万人。与上年比较，乡镇卫生院减少605个，原因是部分机构合并或转为社区卫生服务中心，床位增加8.6万张,卫生人员增加5.6万人。每千农业人口乡镇卫生院床位由2008年0.96张增加到2009年1.06张、每千农业人口乡镇卫生院人员由2008年1.22人增加到2009年1.28人。表2显示，近5年来，在乡镇数明显减少的情况下，卫生院总数平稳下降，平均每千农业人口床位数缓慢增加，同时每千农业人口卫生人员数逐渐上升。

表2 2005年～2009年全国乡镇卫生院总体发展规模

2.1.3 医师的工作负荷逐渐加大

近年来，虽然每千农业人口卫生人员数有所上升，但随着“新农合”和“城乡一体化”的逐渐深入，医师人均每日担负诊疗次数和人均每日担负住院床日均迅速上升，给基层医务人员造成较大的工作压力和负担，见表3。

表3 2005年～2009年全国乡镇卫生院医师工作负荷情况

2.2 医疗服务数量及效率有所改善

县、乡、村三级卫生机构功能界定逐渐清晰，乡镇卫生院在竞争中处于不利地位情况有所改善。乡镇卫生院的医疗服务数量呈明显上升趋势，病床使用率逐渐升高，大量卫生资源闲置的状况得到一定改善，但工作效率(平均住院日)没有明显改进，见表4。

2.3 新型农村合作医疗覆盖稳步加强

新医改背景下，国家投入“新农合”的经费越来越多，至2009年底已近千亿元，2005年～2008年广大农民的参合率年均提高约5%，2008年～2009年因基数已近饱和，参合率仅提高3.5%，参合人口数、补偿受益人次均稳步提升，见表 5。乡镇卫生院是“新农合”的主要定点医疗机构，卫生院在推进新医改方面发挥着举足轻重的作用，同时，实践证明新医改也极大地促进了卫生院的发展。

表4 全国乡镇卫生院医疗服务及病床使用情况

表5 2005年～2008年新型农村合作医疗情况

3 完善乡镇卫生院功能定位的措施

3.1 转变服务观念，突出公益性质

医改宗旨是维护公共医疗卫生的公益性，促进其公平、公正[2]。医改实施后，国家对卫生院投入开始逐步增加，并将逐步解决职工工资和日常开支等问题，同时，卫生院将获得国家更多的设施配备项目和免费卫生人才培训项目。乡镇卫生院的干部职工要尽快转变管理和日常工作中与医改不相适应的、甚至是矛盾和对立的思想意识。要把以医疗服务为主的思路转移到以公共卫生服务为主上来，突出卫生院的公益性质。从思想上明确是以乡镇卫生院政府办院的性质，体现公益性和公平性，是为人民健康服务、为经济建设服务、为小康社会目标服务的。当然，调整工作思路，并不是放弃医疗服务，医疗服务仍是其基本职责，但不必追求医疗效益，应建立完善契合的转诊制度，将需要转院的患者及时安全的护送、转诊到上一级医院，确保患者平安。

3.2 加大公共财政投入，完善补偿机制

医改之前，我国乡镇卫生院的财政补贴主要依靠县级财政，受财力所限，政府财政投入额度不仅偏低，而且有限的财政投入也难以足额到位[7]。医改实施后，各级政府应从公共财政中划出专项资金，用于完善乡镇卫生院的功能定位，确立乡镇卫生院是以公共卫生服务为主的非营利性事业单位，政府应购买乡镇卫生院提供的公共卫生服务和基本医疗服务，而乡镇卫生院自身特色卫生服务的提供需自负盈亏，但要明确并严格控制收费项目。与此同时，政府还应引导社会资金对卫生院的投入，补偿机制的功能是使乡镇卫生院在“坚持公共医疗卫生的公益性质”的基础上保持收支基本平衡且略有盈余。唯有如此，公益性服务才具有可持续性。特别需要强调专项资金专款专用，并应有第三方政府机构监督，保证资金的使用恰到好处，才能为新医改乡镇卫生院公益性提供有力的财政保障。

3.3 引进相关人才，减轻医师负荷

随着医改深入，乡镇卫生院医师工作负荷逐渐加大，但医务人员学历普遍偏低，必然导致服务能力不足。政府应推出吸引高学历、高职称人才进入卫生院的针对性政策，从有关方面予以优待，保证有较为舒适的工作环境和较高的生活质量。需要指出，卫生院医务人员的工资待遇应至少与该乡镇所在县（市）医务人员工资待遇的平均水平相当，以保证卫生院医务人员的人格尊严和工作积极性。医务人员工资待遇有了保障后，可能就会有“尽量少看病人，以免冒风险，该休息就休息”的思想。因此，约束医务人员，保证服务质量显得尤为重要。虽然前面讨论转变服务理念，但并不是说要推诿患者，对能够医治的疾病就不要转移到上一级医院去，对确实不能医治的患者则应及时安全转诊，相关的制度还需进一步完善。

3.4 积极应对药品“零”差价

医改取消药品加成，实行“零”差价销售，即什么价买进就什么价卖出。药品“零”差价不仅是为了减轻居民医药负担，还是医疗体制改革中重要一环，即借此改变基层医疗卫生机构的行为动机，至少不再借助于“以药养医”[8]。医改现已确定基本用药目录，并制定了使用时间表。国家制定了基本用药的零售指导价格，并规范基本药物的使用，规定基本药物零差率销售。乡镇卫生院要在主管部门的指导下，摆正办医方向，转变“以药养医”观念和“以药生存”模式，按国家指导价格销售基本药品，让利农民。健全和完善用药制度，确保医生处方合理，用药科学，首选基本用药。通过 “新农合”、社会基本医疗保险、商业保险及大病统筹等合理报销机制，维护广大农民根本利益。药事服务费是对医生技术性服务的合理补偿，具体规定应以提高卫生院员工工作积极性为目的，须对员工进行绩效考核，尤其要注重引导卫生院落实“以预防为主”的方针，使药房人员获得合理的药事服务费报酬。这样既可以解决卫生院的补偿不足问题，也可以有力缓解基层老百姓的经济负担。

[1]梁建新,耿云柱,杨瑞华.加强农村公共卫生建设发挥乡镇卫生院的地位与功能[J].中国农村卫生事业管理,2005,25（5）：62-63.

[2]国务院.中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革［EB/OL］.(2009-04-06).新华网http://news.xinhuanet.com/video/2009-04/06/content_11139347.htm 2009.

[3]刘 冰,王保郧,卢祖洵.我国卫生人力资源现状及其研究进展[J].中国社会医学杂志,2008,25(5):262-264.

[4]徐恒秋.谈乡镇卫生院的功能定位[J].中国农村卫生事业管理,2002,22(7):47-48.

[5]马玉琴,孙金海,李 婷,等.城乡一体化模式下乡镇卫生院的功能定位与思考[J].中国初级卫生保健,2008,22(1):7-9.

[6]World Health Organization. The world health report-Health systems financing:the path to universal coverage［R］.Geneva:WHO,2010.

[7]张绍军,帅二宝,李新民.对全省县、乡镇卫生投入的调研报告[J].中国卫生经济,2004,23(10):9-10.

[8]皮 星,罗长坤,康 军,等.乡镇卫生院药品零加成成效分析和建议以重庆市江北区乡镇卫生院改革为例[J].中国卫生质量管理,2010,17(5):98-100.