预防性使用地塞米松对术后喉罩拔管后咽痛的影响

周其富（绍兴市人民医院麻醉科，浙江绍兴 312000）

喉罩应用是现代呼吸道管理技术的一大进步，既可独立通气，又可辅助插管，已成为新的呼吸道管理技术，其操作简便、快速，刺激创伤小，置入喉罩通气避免了传统气管插管对喉头和气管的机械性刺激造成的损伤，但咽喉疼痛仍是接受喉罩管理气道的患者手术后一种常见的不适症状，插入喉罩后咽喉痛的发生率为5.8%～34.0%[1]。地塞米松能改善组织水肿和疼痛，故广泛地应用于治疗气管机械性刺激引起的咽痛[2]。笔者假设预防性使用地塞米松能减轻使用喉罩后咽痛的程度，观察了不同剂量地塞米松对喉罩拔管后咽痛的发生率及程度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2011年5－9月计划在本院择期行乳腺手术的女性患者120例，麻醉方式为喉罩辅助通气下的全身麻醉，年龄23～65岁，体重40～66kg，美国麻醉病协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除：体重指数（BMI）＞30 kg·m－2、原有咽痛、急慢性咽炎、已知的困难气道、手术时间超过3 h、合并糖尿病或消化性溃疡等。按随机数字表将患者分成D1、D2、D3组，每组40例。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者或家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放静脉，进行血压、心电图、脉搏血氧饱和度标准监测。麻醉诱导前，D1组静脉给予0.1 mg·kg－1地塞米松（浙江仙踞制药股份有限公司）；D2组静脉给予0.2 mg·kg－1地塞米松；D3组静脉给予0.9%氯化钠注射液安慰剂。所有患者使用咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、爱可松等常规麻醉诱导，待睫毛反射消失和出现呼吸暂停后插入喉罩，按照喉罩使用说明推荐，体重30～50 kg使用3号，50～70 kg使用4号，每例患者最多尝试3次，充气最多20 mL，然后喉罩连接麻醉机行压力控制通气。当呼末二氧化碳监测显示一个标准二氧化碳方波，且喉罩周围听不到漏气的声音时，可以确认为插管成功。利用纤维支气管镜确定喉罩与喉部的位置关系，丙泊酚复合吸入七氟醚维持术中麻醉，术毕前使用非甾体抗炎药物进行术后镇痛。

1.3 观察指标

记录纤维支气管镜可视评分：声带完全可见、能见部分声带、只见会厌、看不见声带/杓状软骨/会厌；询问拔出喉罩后1 h和24 h患者咽喉的不适感，并记录患者咽痛程度（采用视觉模拟评分（VAS）[3]评估，0表示没有疼痛，100表示能想象到的最剧烈疼痛）。随访72 h，记录单次使用地塞米松的任何并发症（如血糖升高、消化性溃疡、感染增加、电解质紊乱等）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

3组患者年龄、体重、ASA分级（I/II）、手术时间、喉罩型号、插管次数、记录纤维支气管镜可视评分等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 3组患者一般资料比较（n＝40，±s）Tab 1 Comparison of general information among 3 groups（n＝40，±s）

表1 3组患者一般资料比较（n＝40，±s）Tab 1 Comparison of general information among 3 groups（n＝40，±s）

年龄/岁体重/kg ASA分级（Ⅰ/Ⅱ）手术时间/min喉罩型号（3/4）/n插管次数（1/2）/n纤维支气管镜检查声带完全可见/n能见部分声带/n只见会厌/n看不见声带/杓状软骨/会厌/n D1组44.4±17.850.1±8.132/833±1127/1338/237300 D2组50.3±19.446.9±10.233/731±1929/1137/336310 D3组49.3±16.751.1±9.231/937±1330/1037/337300

2.2 咽痛发生率及程度（VAS评分）

3组患者咽痛发生率及程度（VAS评分）见表2。

表2 3组患者咽痛发生率及程度（±s）Tab 2 The incidence and severity of sore throat in 3 groups（±s）

表2 3组患者咽痛发生率及程度（±s）Tab 2 The incidence and severity of sore throat in 3 groups（±s）

拔管后1 h咽痛/n（%）VAS评分/分拔管后24 h咽痛/n（%）VAS评分/分D1组6（15.0）17.5±8.912（30.0）31.7±9.4 D2组3（7.5）10.5±7.35（12.5）17.3±8.2 D3组12（30.0）28.4±8.514（35.0）34.6±9.2与D3（D1）组比较P值D1组0.0230.0330.3420.133 D2组0.001（0.017）0.001（0.031）0.002（0.031）0.001（0.037）

由表2可知，拔管1 h后，D1、D2组的咽痛发生率及程度明显低于D3组，差异有统计学意义（P＜0.05），且D2组明显低于D1组。拔管24 h后，D1组与D3组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），D2组与D1、D3组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 不良反应

3组患者术后72h内均未出现血糖异常升高、消化性溃疡、感染、电解质紊乱等不良反应。

3 讨论

咽痛是应用喉罩的常见并发症，与置入时的创伤和喉罩充气后对周围咽部黏膜和肌肉持续压迫造成的创伤有关，特别在当喉罩套囊内压力高于咽部黏膜平均毛细血管灌注压并持续一定时间后，易引起局部黏膜及黏膜下组织缺血损伤，引起炎症反应，导致咽痛等术后并发症[4]。有研究[5]指出，将喉罩套囊内压控制在44 mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa）以下可减少术后呼吸道的并发症。也有文献[6]指出，喉罩气道并发症在围术期麻醉相关并发症中占一定的比重，而在这些病例中完全按照标准操作的占79%，表明气道并发症的可预测性差。本研究中安慰剂组拔管后1 h和24 h咽痛的发生率分别是30.0%和35.0%，与文献报道[7]的相当。卢静等[8]报道，应用复方利多卡因乳胶涂抹喉罩前端及背面尖端，能减少术后咽痛的发生，但利多卡因仅对咽喉部产生局部麻醉效应而无任何内在的抗炎作用。

本研究结果显示，与安慰剂相比，麻醉诱导前给予地塞米松0.2 mg·kg－1能够降低喉罩拔管后咽痛发生率和降低疼痛程度。虽然0.1 mg·kg－1在拔出喉罩后1 h也能降低咽痛及程度，但24 h时作用却减弱，此外地塞米松0.2 mg·kg－1比0.1 mg·kg－1更能降低拔出喉罩后1 h和24 h咽痛发生率和疼痛程度。患者咽痛的发生率及疼痛程度术后24 h比术后1 h高，笔者考虑与拔出喉罩后24 h麻醉药及阿片类药物残余作用消失有关。临床上，地塞米松已被用于插管后气道相关症状的处理，研究[9]表明，手术前静脉给予8 mg地塞米松能够有效降低使用单腔管插管患者术后咽痛的发生率及程度。推测疼痛减轻的理论可能为地塞米松的抗炎作用，包括抑制白细胞的迁移、保持细胞膜完整性、减少溶酶体的释放以及减少成纤维细胞的增殖等。作为一种可靠的抗炎药物，能抑制多种原因造成的炎症反应，如物理、化学、感染性炎症，在炎症早期，能够通过增高血管的紧张性减轻充血，降低毛细血管的通透性，同时抑制白细胞的浸润，减少各种炎性因子的释放，从而减轻渗出、水肿，缓解充血、疼痛等症状。其抗炎的基本机制是基因效应，可影响细胞核内基因转录，相应引起转录的增加或减少，对炎性细胞及分子产生影响而发挥作用[10]。本研究显示，使用0.2 mg·kg－1地塞米松能够有效降低拔出喉罩后咽痛的发生率及程度。

使用地塞米松可能的副作用为血糖升高、消化性溃疡、感染概率增加及电解质紊乱，但在使用甾体类激素24 h内或更短时间，这类副作用的风险可忽略不计[11]。地塞米松单次静脉用药，1 h后达作用高峰，生物半衰期为36～54 h，笔者随访72 h未发现单独使用地塞米松的不良反应。

综上所述，预防性静脉注射0.2 mg·kg－1地塞米松能够有效降低喉罩拔管后咽痛的发生率及疼痛程度。

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